Kartleggingsverktøy i kommunal psykisk helse-og rustjeneste. Hvor står vi, hvor går vi?


Krav om systematisk tilnærming for innhenting av relevante helseopplysninger er ikke et særskilt krav til spesialisthelsetjenesten. Strukturert kartlegging angår også kommunene, men det er stykke igjen til god praksis sett fra et nasjonalt perspektiv.

:av Malin Taihaugen og Lise Hellum-Håkestad (KoRus-Øst), og Tore Willy Lie (Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse) 2020.

Alle mennesker kartlegger. Det vil si, vi erfarer, kategoriserer og vurderer informasjon for å få grep om noe. Den enkeltes kunnskapsgrunnlag har stor betydning for kartleggingen som gjøres. I hvilken grad ledelsen stiller krav til at de ansatte bruker kartleggingsverktøy, tilrettelegger for dette og sørger for oppdatert opplæring, er også avgjørende for hvordan kartlegging i kommunene gjennomføres.

Et stykke igjen til god nok kartlegging

Landsomfattende tilsyn i 2017-2018 viste at det er et stykke igjen til likeverdige tjenester for pasienter med psykisk lidelse og samtidig ruslidelse. Det ble avdekket lovbruddi 18 av 20 tilsyn. Et av de viktige elementene i dette tilsynet var om kommunene etterlevde kravene til kartlegging.

Helsetilsynet skrev i sin oppsummeringsrapport at det er sviktende kartleggingspraksis i mange av de undersøkte kommunene. I praksis betyr det at nødvendige og relevante opplysninger ikke har blitt hentet inn. Dokumentasjonsgrunnlaget for gjennomført kartlegging er svakt. Fylkesmannen har i mange av disse tilfellene observert at kommunen ikke har plassert ansvar for hvem som skal kartlegge, hva som skal kartlegges, og hvordan. I flere rapporter kommer det også frem at tjenestene brukte kartleggingsverktøy som ikke fanget opp alle aktuelle problemstillinger.

Når det i en innledende fase er avklart at en bruker har problemer med rusmiddelbruk og psykisk helse, må kommunen undersøke mer inngående hva den enkelte brukeren kan ha behov for av individuelt tilpassede tjenester. Informasjonsinnhentingen bør gjennomføres på en strukturert måte ved bruk av egnede kartleggingsverktøy. I praksis betyr det blant annet å kartlegge funksjonsnivå og symptomer, hvilke plager og utfordringer personen selv oppgir, bosituasjon, arbeid, økonomi, nettverk, samt oppgitte ønsker og behov.

Nødvendigheten av systematisk styring og ledelsesforankring

Uten styring og tydelige krav fra ledelsen om hvem som skal kartlegge og til hvilke tidspunkt, er det vanskelig å sikre at kartlegging blir utført på en faglig forsvarlig god måte. Leder må legge til rette for arbeidsvilkår som gir ansatte tid og mulighet til å bruke kartleggingsverktøy.

Ledere må gi tydelige føringer for praksis knyttet til systematisk bruk av kartleggingsverktøy i tjenesten. De må også sikre at de ansatte kjenner til de faglige grunnene for å kartlegge og at de har god nok opplæring til å være trygge i jobben de skal gjøre. Rapporten IS 24/8 fra SINTEF, om kommunalt psykisk helse- og rusarbeid 2019, viser at de fleste årsverk rettet mot voksne brukere innenfor psykisk helse- og rus i kommunene utføres av ansatte med treårig utdannelse fra høyskole, med eller uten videreutdanning i psykisk helse- eller rusarbeid. Dette er en indikasjon på at tjenestene drifter sin virksomhet med en høy andel ansatte som har grunnlagsforståelse og kompetanse på fagområdet psykisk helse- og rus. Leder for tjenesten har ansvar å sikre forsvarlighet i arbeidet som utføres, jmf. Helsepersonell loven § 4. Det bør sørges for at opplæring og bruk av kartleggingsverktøy innlemmes i kompetansehevingsplaner for ansatte.

Noen barrierer blant de som utfører kartleggingen

I tillegg til ledelsesutfordringer, kan det være potensielle barrierer og hindringer for å gjennomføre systematisk kartlegging blant ansatte KoRus-Øst undersøkte i august 2020 kommunalt ansattes bruk av kartleggingsverktøy innen psykisk helse og rus i Viken og Innlandet. 

De som ikke bruker kartleggingsverktøy oppgir grunner som mangel på rutiner, at tjenesten ikke har avklart hvilke verktøy som skal brukes og at de ikke har fått opplæring. Enkelte kan ha motforestillinger mot skjematiske kartleggingsverktøy fordi det kan oppleves at det reduserer mennesket til kun symptomer.

Ingen enkeltintervensjon vil favne alt ved et menneske. Nytten av kartleggingsverktøy kommer blant annet an på hvordan de presenteres, relasjonen, gjennomføringen og hvordan opplysningene brukes videre.

Det kan utvikle seg lokale fagkulturer hvor systematisk kartlegging ikke vektlegges som viktig. En slik tilnærming vil øke risikoen for at en persons utfordringer forblir den samme eller forverres, ved at vedkommende ikke får tilgang på nødvendig utredning og behandling. Dette kan igjen påvirke brukerens rettigheter med tanke på trygdeytelser, bolig, oppfølging i kommunen med mer. Manglende kartlegging kan altså true brukerens rettssikkerhet.

De brukerne som tar skade av en slik faglig holdning er spesielt de brukerne som har samtidig ruslidelse og alvorlig psykisk lidelse, for eksempel en del alvorlige personlighetsforstyrrelser, schizofreni og bipolar lidelse. Manglende kartlegging kan også være medvirkende til at alvorlige medisinske tilstander ikke blir oppdaget og fulgt opp.

Potensielle hindringer

I en hektisk arbeidshverdag hvor man jobber med brukere med utfordrende eller kaotiske livssituasjoner, er det ikke alltid slik at man får gjennomført kartleggingssamtaler slik man har planlagt. Jevnlig må man som ansatt prioritere andre oppgaver og heller ha en videre plan for når det vil være mest hensiktsmessig å ta neste kartleggingssamtale. Dette må vurderes ut fra pasientens dagsform, ruspåvirkning, og hva som ellers kan påvirke pasientens tilstedeværelse og oppmerksomhet. Får du ikke gjennomført aktuell kartlegging til tenkt tid, så legg en plan med personen om å gjøre kartleggingen på et senere tidspunkt, og journalfør hva som er forsøkt og hva som planlegges videre.

Erfaringsmessig vet vi at noen fagfolk synes det er vanskelig å snakke med brukere om resultatet av kartleggingen og betydningen det kan ha for den videre oppfølgingen. Noen er usikre på hvordan de skal håndtere reaksjonene brukeren kan få i forbindelse med kartlegging eller tilbakemeldingen på denne. Eksempelvis når man avdekker tidligere traumer.

Usikkerhet kan bidra til at den ansatte unnlater å gi brukeren tilbakemeldinger på kartleggingen, noe som igjen kan svekke brukerens tillit til kartleggingen og fagpersonen, videre utredning, og til hjelpeapparatet generelt. Noen vegrer seg også for å systematisk kartlegge rus og psykisk lidelse fordi det kan komme opp behov for kompetanse eller oppfølging som fagpersonen eller kommunen ikke har tilgang til.

Det er heller ikke sjelden at fagpersoner står i dilemmaer hvor et behov er kartlagt, men kommunens økonomi og prioriteringer gjør det vanskelig å gi brukeren det han har krav på. Vi ser også at vi definerer kartlegging og utredning ulikt, og tror at kartleggingen skal føre til at «alle» skal begynne å sette diagnoser i kommunen, noe som ikke er tilfelle.

Relevante helseopplysningers plass i pakkeforløp og kommunal oppfølging

I 2019 sendte KoRus-Øst ut en kommunal undersøkelse med spørsmål knyttet til ulike temaer vedrørende implementering av pakkeforløp rus og psykisk helse. Skjemaet ble sendt til daværende fire fylker, Hedmark, Oppland, Akershus og Østfold.

Et av temaene omhandlet kompetanse i bruk av kartleggingsverktøy. 56 kommuner responderte på undersøkelsen. De oppga at de i varierende grad hadde kompetanse på dette området. Hovedvekten lå på at de hadde noe eller lite kompetanse. Når det gjaldt kompetanse knyttet til henvisninger til pakkeforløp er denne rapportert som høyere enn bruk av kartleggingsverktøy. Det er derfor rimelig å rette oppmerksomheten mot kommunen som henvisende instans og krav om kartlegging i tilknytning til pakkeforløp.

Gode behandlingsforløp

Pakkeforløp starter i kommunen. Et pakkeforløp er en helhetlig og standardisert beskrivelse av gangen i en behandling. Det skal bidra til at alle pasienter får rett behandling til rett tid og i tråd med beste praksis på området. Som pasient og pårørende skal man sikres samme kvalitet og likeverdighet i et behandlingsforløp uavhengig av geografisk tilhørighet.

Pakkeforløpene introduserer ingen nye rettigheter og plikter, men skal bidra til å sette god praksis i system. I prinsippet skal helsehjelp ytes på «lavest effektive omsorgsnivå». I praksis innebærer det at den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp til en pasient. Hvis kommunen i samråd med pasienten vurderer at det er behov for mer omfattende hjelp og tiltak skrives det henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Betydningen av valid dokumentasjon

Når henvisningen blir vurdert i spesialisthelsetjenesten tas det stilling til om pasienten har rett til helsehjelp og hvilket pakkeforløp pasienten eventuelt bør følge. For at retten til helsehjelp skal utløses må henvisningen være presis, gi et godt helhetlig bilde av pasientens hjelpebehov og være av god faglig kvalitet. Det er derfor avgjørende at kommunal henvisende instans har kunnskap om kartleggingsverktøy og nyttiggjøre seg disse på en god faglig måte, både i forbindelse med eget tilbud og i samspillet med spesialisthelsetjenesten.

For å sikre god informasjon og dialog må henviser sikre at henvisningen tar utgangspunkt i pasientens beskrivelse av situasjonen. Henviser skal blant annet informere og drøfte følgende med pasient og eventuelt pårørende: Bakgrunn for henvisning og hva henvisningen innebærer, innholdet i henvisningen, og hva som vil skje når henvisningen er mottatt. Det er særlig to punkter i kravet til henvisning til pakkeforløp som aktualisere bruken av kartleggingsverktøy. Det er kartlegging av rusmiddelbruk og/eller annen avhengighetsproblematikk og psykisk helse. Dette innebefatter også vurdering av overdoserisiko og risikofaktorer for selvskading/selvmord.

Spesialisthelsetjenesten er avhengig av gode henvisninger, da disse danner grunnlaget for videre utredning og behandling. En standardisering av hva som kreves av informasjon i henvisninger til pakkeforløp vil hjelpe spesialisthelsetjenesten og legge grunnlaget for god integrert behandling. Utilstrekkelig informasjon i henvisninger kan bidra til at brukeren vurderes til ikke å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Den samme informasjonen kan også være veldig viktig for å kalibrere hvordan kommunalt ansatte forstår og følger opp folk i forhold til sitt tjenestetilbud lokalt.

Hvordan møte brukeren i forbindelse med kartlegging?

Det er generelt en del stigma og skam knyttet til både rus og psykisk lidelse. For at dette skal behandles på en god måte i en terapeutisk setting er god relasjon- og kommunikasjons kompetanse avgjørende. Samtidig må man tørre å stille spørsmål som kan være ubehagelige i en fase med informasjonsinnhenting. Unnvikelse fra den ansatte i den forbindelse kan føre til at man går glipp av viktig informasjon om brukeren, som igjen kan påvirke type tilbud og utbytte av oppfølgingen.

Alminneliggjøring og samtaleferdigheter

Det er viktig å alminneliggjøre kartleggingsverktøy. Dette kan man enklest gjøre ved å informere om at spørsmålene som stilles er rutine og noe alle tjenestemottakere blir spurt om. Det er selvsagt viktig at dette samsvarer med at kommunen faktisk har tydelige prosedyrer på dette.

For en del brukere er ikke prosedyrer nok til at de aksepterer kartlegging. Da kan teknikker fra metoden motiverende intervju (MI) være nyttig. Empatisk kommunikasjon kan bidra til å skape en tillitsfull relasjon som gjør det lettere å få tilgang til verdifull informasjon fra brukeren. Samtaleferdighetene i MI kan brukes for å motivere brukere som er usikre eller motsier seg systematisk kartlegging, ved å blant annet utforske ambivalens rundt kartlegging.

En del brukere har erfart at kartlegging ikke har medført noen endring i hjelp eller bedring i livssituasjon. Vi må derfor ha respekt for at brukeren ikke ser nytten i å bruke tid på kartlegging. Det er viktig å gi god informasjon om hvorfor kartleggingen kan være viktig for brukeren, hva informasjonen skal brukes til og hvilke fordeler en kartlegging kan gi.

Når vi skal gi informasjon er det viktig å tilpasse den ut fra brukerens ståsted, både med tanke på forkunnskaper, kognitive evner, og dagsform. Innenfor Motiverende intervju gir vi informasjon ved å undersøke hva brukeren vet fra før, tilby tilpasset informasjon i dialog med brukeren, for deretter å gå tilbake til bruker og undersøke hvordan informasjonen ble forstått og mottatt.

Å skape en felles forståelse

Etter kartleggingen skal brukeren få en tilbakemelding på resultatet. Da brukes samme MI-prinsipper, hvor det tilbys informasjon og man tilpasser tilbakemeldingene. Bruk refleksjoner og oppsummeringer aktivt og utforsk hva brukeren har forstått av tilbakemeldingen. Det er også viktig å utforske om brukeren kjenner seg igjen i tilbakemeldingene og resultatene. Man må være oppmerksom på hvilke følelser, tanker og reaksjoner tilbakemeldinger på kartlegging kan utløse, og spørre om hvordan det er for brukeren å få denne tilbakemeldingen.

Noen brukere vil oppleve tilbakemeldingene som en bekreftelse. Da kan det kjennes som en lettelse at noen setter navn på noe man har strevd med, høre at man ikke er alene og at det kan være hjelp å få.  For andre kan det være motsatt, at man ikke kjenner seg igjen i tilbakemelding på kartleggingen. Det er lurt å sette av god tid til denne type samtaler, slik at brukeren får anledning både til å stille spørsmål og fordøye informasjonen. Dette er en god mulighet til å hjelpe brukeren med å finne noen mål knyttet til endring av rusbruk, og bidra til å planlegge veien for oppfølging og behandling videre. Hvilke tjenester fra kommunen vil brukeren trenge fremover, og er det grunnlag for henvisning til videre utredning og behandlingen i spesialisthelsetjenesten?

Noen anbefalte kartleggingsverktøy

Alle kommuner som følger opp personer med rus og psykiske helseproblemer bør ha tydelige rutiner for når og hvem som skal innhente hvilke typer opplysninger.  Det både anbefales og er tilgjengelig veldig mange relevante verktøy. Det kan derfor være vanskelig å vite hvilke man bør bruke i kommunal sammenheng.

 Kommunale rus og psykiske helsetjenester bør bruke minst tre kartleggingsverktøy for å innhente opplysninger om rusmiddelbruk og screening av psykiske lidelser: AUDIT, DUDIT og ROP-screen. Ved klinisk relevant utslag på AUDIT og DUDIT, bør en mer systematisk utforsking av rusens funksjon og personens motivasjon gjøres med Alcohol-E og DUDIT-E. Dette vil gi et godt grunnlag for videre dialog og oppfølging. Kartleggingsverktøyene er anbefalt i Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne(IS- 2076) og ROP- retningslinjen(IS- 1948). ROP-screen er et verktøy som kartlegger om personer med rusmiddelproblemer også kan ha en primær psykisk lidelse og ivaretar anbefaling 17 i ROP- retningslinjen.

Hvis det allerede foreligger ferske opplysninger som disse verktøyene favner, er det viktig å journalføre at det ikke er nødvendig å gjøre en ny kartlegging. Det er også viktig å ha kompetanse og fokus på mulig alvorlig personlighetsproblematikk. Aktuelt verktøy er for eksempel screeningverktøyet til det diagnostiske intervjuet SCID-5-PF kan være aktuelt for kommunene.

Det er mange ulike typer informasjon om en persons liv og helse som er relevant å innhente både tidlig og underveis i oppfølgingen. Det er viktig at både utfordringer, ressurser og ønsker kartlegges. Ledere har en viktig jobb med å tydeliggjøre kravet til systematisk kartlegging, sørge for at kartleggingsverktøyene er tilgjengelige og at de ansatte har fått god opplæring. I tillegg er det viktig at det holdes fokus på hvordan disse opplysningene skal dokumenteres i journal, og at opplysningene skal følge brukeren gjennom de ulike tjenestene.

Den enkelte ansatte må i hvert tilfelle vurdere hva brukeren trenger av tilpasset informasjon om hvorfor kartlegging er viktig og sette av god tid til tilbakemelding, håndtering av følelser som kan oppstå og planlegging av veien videre. Brukeren fortjener å bli møtt med en faglig god minimumsstandard, hvor aktuelle kvalitetssikrede kartleggingsverktøy hører naturlig med i det kliniske arbeidet.

Opplæringstilbud til kommunene

KoRus-Øst vil i samarbeid med Fylkesmannen og Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP) tilby opplæring i kartleggingsverktøy i Viken og Innlandet i 2021. Målgruppen for opplæringen er både helse- og sosialfaglige ansatte og ledere i den enkelte kommune. I tillegg jobbes det med å samle relevant materiale på KoRus-Øst sin nettside, som kan brukes for å forbedre kartleggingspraksisen. Dette vil være faglig materiale som kompetansesentre og kommuner i andre regioner i Norge fritt kan benytte seg av, eller la seg inspirere av i forbindelse med lokale opplæringstiltak.

Bruk av kartleggingsverktøy i kommunal psykisk helse- og rustjeneste. Hvor står vi og hvor går vi?
 
 
Kommunetorget

2021 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 247p32
(Skriv inn koden over.)