Koordinatorrollen, og hvordan sikre samordnet og helhetlig oppfølging


Brukere av helse – og omsorgstjenester kan ha flere hjelpebehov som ytes av ulike instanser i kommune- og spesialisthelsetjeneste. Disse brukerne har rett til å få tilbud om sin egen koordinator, og det er kommunen som skal tilby dette. Koordinator skal sikre at tilbudet til brukeren henger sammen, og at alle de ulike tilbudene blir en del av en helhet. Denne artikkelen handler om hvordan kommunen kan legge til rette for at ordningen skal fungere best mulig.

:av Kari Hjertholm Danielsen (2021), KoRus Nord

PLIKT TIL Å TILBY KOORDINATOR

Plikten til å tilby koordinator er hjemlet i helse - og omsorgstjenesteloven kap.7.  Loven gir kommunen plikt til å tilby koordinator til brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det er verdt å merke seg at loven ikke setter krav til at det skal foreligge diagnoser eller spesifikk problematikk for å få tilbud om koordinator. Det er heller ikke krav til at personer med rusmiddelproblematikk skal ha uttalt mål om rusfrihet for å oppfylle vilkårene for å få tildelt koordinator. Plikten er ensidig knyttet til at personen har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Ifølge Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator kap.5, gjelder plikten til å tilby koordinator uavhengig av om pasient/bruker har individuell plan (IP). I praksis betyr dette at pasient/bruker skal tilbys koordinator, selv om personen av ikke har, eller ønsker IP. I tilfeller der det av ulike årsaker ikke etableres Individuell Plan for bruker, kan det være et godt alternativ å tilby koordinator.

For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, skal det ifølge spesialisthelsetjenesteloven kap. 2, oppnevnes koordinator i spesialisthelsetjenesten. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, samt sikre samordning av tjenestetilbudet under behandling i spesialisthelsetjenesten. Koordinatoren i spesialisthelsetjenesten skal være helsepersonell. 

LEDERANSVAR

Det er kommunen som skal tilby koordinator. Kommunen skal også ha en koordinerende enhet for habiliterings – og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha et overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer.

Koordinatorrollen er en lovhjemlet funksjon. Det er derfor et lederansvar å legge til rette for at ordningen er ledelsesforankret, og at det er etablert gode rammer og rutiner for utøvelse av rollen. Det er vel kjent at mange koordinatorer synes det er vanskelig å fylle rollen, de opplever usikkerhet rundt hva det inne bærer, og hva som forventes av dem. Dette har ofte sammenheng med manglende beskrivelser av hva rollen innebærer, og uklare forventninger til hva denne rollen skal være. For å ta dette på alvor er det viktig at ledelsen legger grunnlaget for at koordinatorene kan utføre jobben forskriftsmessig, og ha gode og forutsigbare rammer å utføre jobben innenfor. Dette kan gjøres i ulike trinn.

  • Det bør gjøres ei beslutning om at koordinatorordningen skal etableres og systematiseres i enheten. Denne beslutningen bør være godt forankret i ledelsen. Det bør sikres at beslutningen gjøres kjent for alle involverte.
  • For at ordningen skal fungere, er det helt grunnleggende at koordinatorfunksjonen blir skriftliggjort. Koordinatorer må gis et tydelig, skriftlig mandat. Når funksjonen er formalisert og skriftliggjort, er det viktig at dette gjøres kjent for alle som er koordinatorer, eller er aktuelle til å påta seg rollen. Dette mandatet vil være et viktig arbeidsverktøy for den enkelte koordinator i møte med de andre aktørene i den enkelte sak. En tydelig definisjon av rolle og mandat vil kunne gi den enkelte koordinator et godt grunnlag for å fylle rollen på en tilfredsstillende måte.
  • Det finnes mange eksempler på at rollen som koordinator er beskrevet, men ikke gjort kjent for de som utfører koordinatorrollen. Det er et lederansvar å se til at dette skjer.
  • Det bør ryddes i begrepsbruk og ulike roller der ansatte har et koordineringsansvar. Det brukes ulike begreper på funksjoner som har et særskilt ansvar for enkeltbrukere, eksempelvis primær/sekundærkontakt, case manager, leder for ansvarsgrupper og koordinator, med flere.  Erfaringsmessig brukes disse begrepene noe om hverandre, de fremstår ofte som ubeskrevne, ikke formaliserte funksjoner.  Det blir i flere sammenhenger uttrykt at disse funksjonene oppleves som utydelig og uklar, og at det er usikkerhet om hva som forventes av de som innehar disse funksjonene. Denne uklarheten gir også stort rom for individuelle forståelser og utøvelsen, noe som er uheldig. Det som skiller koordinatorfunksjonen fra andre funksjoner, er at dette er en lovhjemlet funksjon, der loven har satt noen rammer for hva koordinators oppgave skal være. Det bør derfor være et uttalt mål at koordinatorbegrepet brukes i alle sammenhenger der dette er mulig.

 

KOORDINATORROLLEN

Helse-og omsorgstjenesteloven kap. 7 definerer koordinators oppgave slik:  «Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.»

I praksis betyr dette at koordinator er den i hjelpeapparatet som følger brukeren gjennom hele forløpet, uavhengig av om brukeren har Individuell Plan eller ikke. Sammen med bruker og pårørende er koordinator en ressursperson og drivkraft i samhandlingen mellom bruker og tjenesteapparat, og har et særskilt ansvar i samhandlingen mellom de ulike instansene i hjelpeapparatet. Koordinator er sammen med bruker, den som til enhver tid har oversikt over det totale tilbudet, og sikrer fremdrift i brukers prosess. Det er spesielt viktig at koordinator har et våkent blikk på samordning og koordinering i overganger der nye tilbud settes i verk, og nye aktører i hjelpeapparatet kommer inn. Eksempel på dette kan være døgntilbud eller poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten. Her har koordinator en særskilt rolle i å følge opp, og sikre god samhandling og flyt mellom bruker og de ulike aktørene, samt mellom de ulike instansene i tilbudet rundt brukeren. Dette gjelder både i søknadsprosessen, ventetiden, under innleggelse/behandling og ved utskriving.

Det angis ingen formelle kompetansekrav for å være koordinator. Det er likevel viktig at koordinator har oversikt over hvilke rettigheter bruker har, eller hvor denne kunnskapen kan innhentes. Koordinator bør også ha god oversikt over det totale hjelpeapparatet, og inneha en viss faglig tyngde. Dette er viktig fordi koordinator har et ansvar for å følge opp at alle parter i samarbeidet utfører de oppgaver som er avtalt, til avtalt tid. Når koordinator har fått et skriftlig mandat fra sin leder, bør han/hun informere alle involverte i et samarbeid blir om hvem som er koordinator i saken, og hvilket mandat koordinator har. En koordinator vil ikke kunne utføre jobben uten at alle er informert om dette, og forholder seg til mandatet som er gitt.

Det er kommunen som utpeker koordinator i den enkelte sak. Det er likevel et anerkjent prinsipp at bruker, i den grad det er mulig, bør kunne påvirke valg av koordinator. Dersom det er mulig å utpeke en koordinator som brukeren kjenner og har tillit til, vil dette være et godt utgangspunkt for samarbeidet. Dersom dette ikke er mulig, bør koordinator jobbe for å etablere en god relasjon og et tillitsforhold til bruker. Dette vil være et godt grunnlag i arbeidet med å sikre reell brukerinnflytelse, og bidra til at brukeren er i førersetet på sin egen prosess.

 

FORLØPSKOORDINATOR VED PAKKEFORLØP TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING OG PSYKISKE LIDELSER - VOKSNE

I Pakkeforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling tydeliggjøres det at det er et lederansvar å sørge for at det koordinerende arbeidet i pakkeforløp blir ivaretatt. Det anbefales også at for personer som allerede har koordinator, er det naturlig at denne også ivaretar arbeidet med forløpskoordinering, som en integrert del av det løpende koordineringsarbeidet. Sentrale oppgaver for forløpskoordinator er bl.a å sikre helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasients mål og ressurser, sikre god samhandling mellom aktørene, sikre samordning av tilbudet, og forberede og koordinere tiltak i kommunen i god tid før utskriving. ( IS-2639, 2019).  Pakkeforløp psykiske lidelser -voksne har identisk beskrivelse av forløpskoordinators oppgaver. Det er sentralt at denne oppfølgingen skjer både i søknadsprosessen, i ventetiden, underveis i behandlingen og etter utskriving.

Som det fremgår av denne beskrivelsen, er oppgaven til forløpskoordinator sammenfallende med den generelle, lovhjemlede koordinatorrollen. Rollen som forløpskoordinator vil bli en naturlig del av koordinatorrollen i den perioden pasienten mottar behandling i spesialisthelsetjenesten, og dermed er i et pakkeforløp. Ved å gjøre et grunnarbeid med å rydde i de ulike rollene og begrepene der ansatte har et koordineringsansvar for enkeltbrukere, definere og tydeliggjøre koordinatorrollen, vil rollen som forløpskoordinator føye seg inn som en naturlig del av arbeidet for kommunens koordinatorer.

 

Litteraturliste:

  • Breimo, Janne Paulsen, Normann, Trine, Sandvin, Johans Tveit, Thommesen, Hanne, (2015)
  • Individuell Plan, samspill og unoter                                                                                                                         
  • Kjellevold, Alice, (2013) Retten til Individuell Plan og koordinator
  • Lovverk,forskrifter og veiledere:
  • Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinering
  • Lov om helse – og omsorgstjenesten i kommunen
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • IS-2639, Pakkeforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (2019)
  • Pakkeforløp psykiske lidelser - voksne (2019)
Kari H. Danielsen om KOORDINATORROLLEN – HVORDAN SIKRE SAMORDNET OG HELHETLIG OPPFØLGING
 
 
Kommunetorget

2021 (C) Kommunetorget

» Info om Kommunetorget

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: ue14fg
(Skriv inn koden over.)