Hvorfor virker motiverende intervju?


Dette er den andre av to artikler av Tom Barth som omhandler motiverende intervju (MI).  I den første artikkelen, som kan leses her på kommunetorget.no, får du et innblikk i hva motiverende intervju er og hvorfor benytte en slik samtalemetodikk. Denne artikkelen omhandler virkemåter og strategier i motiverende intervju.

 Av psykolog Tom Barth (2014), spesialist i klinisk psykologi, Allasso

Hvorfor virker MI ?

Det endelige svaret på dette spørsmålet foreligger ikke. MI har fra begynnelsen vært en praksisbasert metodikk, uten en avansert teori-bygging. Veiledet av grunnverdiene har man utviklet praktiske fremgangsmåter, som siden har blitt evaluert gjennom forskningsstudier. Fire hovedhypoteser om virkningsmekanismen har vært diskutert.

1) MI virker på grunn av en generell, overordnet faktor, for eksempel empati. Man kan tenke seg at en samtale basert på respekt, empati og autonomi i seg selv virker frigjørende for mennesker, så de blir i stand til å gjøre gode valg.

2) MI virker gjennom sitt fokus på ambivalens. Ambivalens er et såpass sentral fenomen i endringsprosesser, at en metode som systematisk jobber med å løse ambivalens vil bidra til endring.

3) MI virker gjennom sin bevisste fokusering på endringssnakk. Når klienter systematisk hjelpes til å snakke endring, vil de på en måte lede seg selv til å gjøre endringer. Hjelperen må legge til rette for klienten hører sin egen stemme argumentere for endring.

4)      MI virker ved at vi unngår at klienter identifiserer seg med sin motstand. Hjelpevirksomhet består ofte i å legge press på klienter i en bestemt retning. (gi råd, sette grenser, konfrontere med, instruere, forklare at, ….) Når dette virker etter hensikten, gir det gode resultater, men vi opplever ofte at vårt velmente press skaper motkrefter istedenfor.

Det er sannsynligvis sånn at alle disse faktorene er virksomme for å skape effekten av Motiverende Intervju. Vi kan se at praktikere og forskere innen feltet vekter disse hypotesene på litt ulik måte. Hovedstrømmen i MI-utviklingen på 2000- og 2010-tallet, for eksempel representert ved Bill Miller (Miller&Rollnick – 2012) hviler tungt på hypotese 3 om betydningen av endringssnakk. Men noe av den nyeste forskningen (f.eks Apodaca & Longabough 2009) tyder på at sammenhengen er mer komplisert.

Empatisk lytting

Grunnverdiene og samtaleteknikken i MI er også velegnet til samtaler der man ikke arbeider spesifikt mot endring. I mange klientkontakter kan en empatisk, støttende samtale være nyttig, selv om man ikke har tydelig endringsfokus. Det kan være ”støttesamtaler” eller samtaler der man først og fremst ønsker å bygge opp en god relasjon.

Den beste måten for en hjelper til å vise sin empatiske evne er å bruke samtaleverktøyene åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer, uten særlig innslag av råd, eller korreksjoner eller informasjon.

Tidlig i en MI-samtale der man ennå ikke har kommet frem til et fokus for endringsarbeidet (for eksempel i situasjoner hvor det kan være mange ulike aktuelle mål for endring) vil samtalen gjerne være preget av ren empatisk lytting, uten spesiell vekt på endringssnakk.

Ambivalens

 Begrepet ambivalens har vært sentralt i utviklingen av MI helt fra begynnelsen. Ambivalens sees på som en normal og forventet ingrediens i en endringsprosess. Og MI-samtaler kan lede til at ambivalens utvikler seg i retning av endring heller enn å lede til fastlåsthet. Ambivalens kan til og med vurderes som en ressurs hos klienter. For det første er en ambivalent innstilling bedre enn uvitenhet eller benekting, og for det andre utgjør den ambivalente tenkemåten et slags ”testlaboratorium” der personen kan prøve ut forskjellige tenkemåter uten å måtte forplikte seg. Barth & Näsholm (2007) skriver om ”et reflekterende rom” der både klient og hjelper kan samtale om handlingsalternativer på et fritt grunnlag. Da vil tenkingen kunne bli mer kreativ, og det er mindre risiko for at man blir fanget opp av usikkerhet eller uro i forhold til endring.

I samtale består ambivalensutforsking i en veksling mellom endringssnakk og motstandssnakk. Gjennom å akseptere motstandssnakk, blir det mer rom for endringssnakk, og balansen vil gradvis tippe over i retning av beslutninger om endring.

I praktisk/klinisk klientarbeid er det påfallende at refleksjon av endringssnakk ofte leder til mer endringssnakk, mens refleksjon av motstandssnakk ofte leder til å klienten modererer seg og blir mer positiv til endring. Den teoretiske forståelsen av dette fenomenet hentes fra humanistisk selvaktualiseringsteori (se f.eks Maslow 1943) Altså at mennesker har en iboende tendens til å velge sitt eget beste når de får frihet til det. En MI-samtale med vekt på autonomi og empati vil legge til rette for at selvaktualiseringsprosessen kan gå sin gang. MI-behandlerens oppgave blir å holde fokus på en spesifikk endring.

På den annen side, kan man tydelig se at hjelpere som aktivt tar parti og argumenterer for den ønskete endringen på en måte dytter klienten over i en posisjon der hun/han kan komme til å argumentere for den andre siden av ambivalensen for at bildet skal bli komplett. Denne typen ”ja, men …..” dialoger kan bli en belastning for samarbeidsrelasjonen, og i verste fall føre til at klienten argumenterer seg bort fra endring.

For å komme videre i en endringsprosess, er det viktig at klienter ikke identifiserer seg med sin motstand, tvil eller uvilje til endring. I en god ambivalenssamtale hjelper man klienten til utforske sine tanker om endring ”litt på avstand” for at hun/han senere skal føle seg fri til å ta et eget valg.

Språk – endringssnakk og motstandssnakk

Samtaler består av utveksling av språklige ytringer, og i MI er man oppmerksom på hvordan motivasjon uttrykkes gjennom språk. Den psykolingvistiske forskeren Paul Amrhein har gjennom sitt samarbeid med Miller tidlig på 2000-tallet hatt innflytelse på hvordan man i MI forstår endringssnakk. (Amrhein 2004) Han har forsket på ytringer der mennesker gjør prediksjoner av fremtidig atferd. (Hva de har tenkt å gjøre) Man tenker seg at disse ytringene er det språklige uttrykket for indre motivasjon, og derfor selve arbeidsarenaen for et motiverende intervju. På engelsk omtaler man det som ”change talk” og på norsk har betegnelsen ”endringssnakk” blitt vanlig.

Når endringssnakk fremkalles i en samtale, vil det vanligvis møtes med en refleksjon (som gjentar og forsterker det som ble sagt) og/eller et åpent utforskende spørsmål (for å forankre motivasjonstanken ytterligere)

Vi kan si at en MI-samtale består i å stille åpne spørsmål for å fremkalle klientens endringssnakk, og så forsterke dette ved hjelp av refleksjoner og oppsummeringer.

Det motsatte av endringssnakk har på engelsk fått betegnelsen ”sustain talk”. Det vil si ytringer om at man ikke ønsker eller behøver eller evner å gjøre endringer. Tvil, eller til og med motstand mot endring hører naturlig hjemme i samtaler om motivasjon. I en  vellykket MI-samtale vil balansen mellom disse to typene ytringer gradvis forskyves i retning av motivasjon for endring. Det er interessant at mens refleksjoner har en tendens til å forsterke endringssnakk, så er det sånn at motstand mot forandring oftere blir dempet av en refleksjon.

En annen type motstand kalles relasjonsmotstand. Det er ytringer fra klienten om at han/hun ikke finner seg til rette i samtalesituasjonen. Det er sentralt i MI å forbygge at  relasjonsmotstand oppstår, og å unngå at den forsterkes når den forekommer. Både grunnverdiene og samtaleteknikken er innrettet på dette.

 Strategier i MI

Gjennom de årene MI har vært praktisert, har det utviklet seg en del mer eller mindre standardiserte fremgangsmåter, eller ”strategier” som veileder hjelperen i løpet av samtalen. Noen eksempler:

Den enkleste er kanskje å be om lov.

Det brukes ofte når man skal skifte fokus, eller innføre et nytt element i samtalen, eller vil bli mer aktiv enn den typeiske tilbakelente, lyttende MI-tilnærmingen.

”Er det ok at vi bruker litt tid til å snakke om…..?”

”Ville det være nyttig for deg nå at jeg informerte litt om …..?”

- er eksempler. Å be om lov er ment å være tegn på respekt. (Man skal banke på huset til en person før man går inn) Det er dessuten en hjelp og veiledning til klienten for å ha kontroll på hva som foregår i samtalen. Og det gir personen et øyeblikk til å forberede seg på det som kommer. Hvis en hjelper direkte begynner å gi informasjon eller råd, tar det er liten stund før klienten oppdager hva som skjer og får tid til å ta stilling til det. (”Hva synes jeg om det å få råd akkurat nå ?”) Men hvis rådet er signalisert med å be om lov først, er klienten mer forberedt, og har fått et lite øyeblikk til å tenke gjennom saken først.

Ambivalensutforsking er en annen strategi. Man begynner oftest med å snakke om den siden som ikke heller mot forandring, for siden å gå over på den endringsrettete. Det er nyttig å tydelig separere de to sidene fra hverandre, før man på slutten knytter dem sammen igjen med en ”dobbeltsidig oppsumering” før man overlater konklusjonen til klienten. (se Barth&Näsholm 2007, eller Barth,Børtveit&Prescott 2013 for detaljert fremgangsmåte) Det er laget forskjellige varianter av ambivalensutforsking med større kompleksitet, for eksempel ved at man utforsker både ambivalens til selve problematferden og ambivalens til å skulle gjøre forandringer. (Ofte omtalt som ambivalenskorset) Da vil klienten få flere perspektiver på egen endringsprosess.

Informasjonsutveksling er en strategi der små biter av informasjon legges inn i en MI-preget lyttende og utforskende fremgangsmåte. Det å gi informasjon ligger i prinsippet utenfor en strikt MI-tilnærming. Samtidig ser vi at klienter/pasienter benytter den informasjon de har tilgang på når de overveier egen endring. Gjennom først å be om lov, deretter utforske hva klienten allerede vet/kan, så presentere noe informasjon og deretter spørre klienten om hva dette betyr for dem selv, kan vi hjelpe klienter til å integrere ny informasjon i sitt eget beslutningssystem. Dette er en klientsentrert informasjonsprosedyre, der det blir tydelig at det ikke er informasjonen i seg selv, men heller hva den betyr for klienten som er det mest sentrale.

Meny – agenda strategi består i å utarbeide et sett av alternative valgmuligheter, og be klienter prioritere mellom dem. Det er en fremgangsmåte som øker klienter aktivitet og deltakelse i samtalen, fremmer ”brukermedvirkning”, gir overblikk og forbygger motstand. (Barth&Näsholm 2007, eller Barth,Børtveit&Prescott 2013 for detaljerte fremgangsmåter)

De ovennevnte strategiene er særlig vanlig å bruke i helsekonsultasjoner, og det er utviklet mer spesifikke fremgangsmåter som er tilpasset forskjellige arbeidsmåter som arbeid med kronisk sykdom, motivering til fysisk aktivitet, helsefremmende arbeid, motivering til å delta i behandling osv osv.

Man kan også se at strategiene kan kombineres til mer helhetlige manualer for en eller flere samtaler.

Korte intervensjoner

Motiverende Intervju har naturlig nok vært knyttet til arbeidet med ”korte intervensjoner”.  Allerede på 1970-80-tallet kom det studier som viste at en enkelt rådgivningssamtale kunne være like virksom som et fullt behandlingsopplegg for alkoholproblemer. (Edwards m.fl. 1977) Siden har man forsket på effekt av korte intervensjoner i forskjellige sammenhenger der pasienter kommer i kontakt med helsetjenester. Det typiske er at pasienten kommer i kontakt på grunn av et annet problem, og at helsepersonell (eller andre) benytter anledningen til å snakke om et helse- eller livsstilsrelatert tema samtidig. Eksempler kan være akuttbehandling av skader der pasienten samtidig er alkoholpåvirket, samtaler om røyking når man oppsøker allmennleger, samtale om tannhygiene nå man oppsøker tannbehandling, samtale om prevensjon når man oppsøker helsestasjon for ungdom, osv.

Siden man i denne type samtaler har begrenset tid, og pasienten ikke har bedt om råd, må det gjøres på en respektfull måte, samtidig som det må være tydelig fokusert. Det blir viktig at man unngår å aktivere motstand.

Akronymet FRAMES (Bien m.fl. 1993) oppsummerer det som blir ansett å være virksomme elementer i korte intervensjoner. (Feed-back – Responsibility – Advice – Menu of options - Empathy – Self-efficacy) Intervensjonen (samtalen) kan fokusere på et eller flere av disse elementene og det er lett å se at MI-teknikk vil være en nyttig fremgangsmåte.

Korte intervensjoner i helsearbeid har en varighet fra 2-3 og opp til 15-20 minutter.

I en oppsummering av forskningen finner Rubak (2005) at samtaler med varighet 10-15 minutter synes å være litt mer virksomme enn de aller korteste.

I et overordnet perspektiv skal man huske på at all MI er ”kort”. Hvis man holder fokus på motivasjon og det ikke skjer noen utvikling i løpet av et par-tre samtaler, kan det være bra å finne et annet fokus for en stund, eller ta en pause. Både klienter og hjelpere blir slitne av å snakke om motivasjon ”som ikke kommer”.

Mer om MI:

  • På hjemmesiden til Helsedirektoratet kan man finne 4 demonstrasjonsfilmer om MI, klikk deg inn HER, og se filmer . Der er også utskrifter av samtalene og ”MITI-kodinger”. Det vil si at samtalene er kodet med utgangspunkt i en observasjonsmetodikk utviklet for å vurdere kvaliteten på MI-samtaler.

 For øvrig finnes demonstrasjons-filmer på forskjellige språk på You-tube.

 
 
Kommunetorget

2018 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 45a80i
(Skriv inn koden over.)