Møtet mellom folkehelse og plan - utvikling av nye tanker og arbeidsmåter i kommunene


Bedre folkehelse og reduksjon av sosiale helseforskjeller har vært et uttalt mål for planleggingen etter plan- og bygningsloven siden 2008. Etter ti år er det grunn til å forvente at folkehelse har satt sitt preg på planleggingen. Hva er status, særlig de siste årene: Har folkehelse kommet inn som et mål for planleggingen? I hvilken grad preger hensynet til folkehelse planleggingspraksis?  Med utgangspunkt i flere folkehelse i plan-prosjekter i løpet av denne tiårsperioden diskuteres møtet mellom folkehelseambisjoner og den kommunale planleggingsaktiviteten.

Av Hege Hofstad,2018dr.polit. seniorforsker NIBR, 1. am. NMBU

Folkehelse som politisk mål

Folkehelseambisjonene er høye og innebærer at en tar i bruk et variert sett av virkemidler. I folkehelsemeldingen fra 2014 heter det at: Kommunene har virkemidler til å utvikle gode lokalsamfunn (…) God folkehelse fremmes i alle sektorer (Meld. St. 19 2014-2015:12). Det er altså ikke først og fremst helsesektoren som skal aktiviseres, men alle de andre sektorene og aktørene som virker inn på om man har behov for helsesektorens tjenester. I folkehelsepolitikken snakker man om positive og negative påvirkningsfaktorer; individuelle, økonomiske, sosiale, fysiske og kulturelle faktorer som virker inn på folks helse og trivsel (Folkehelseloven 2011, Dahlgren og Whitehead 1991). Om en skal redusere sosiale helseforskjeller (helseforskjeller med rot i ulikhet knyttet til inntekt, utdanning og arbeid) handler det mer om omfordeling og økonomisk politikk, utdanningspolitikk og arbeidsmarkedspolitikk enn helsepolitikk og tilgang på helsetjenester.

Folkehelsearbeidets nærmest altomfattende nedslagsfelt gjør at feltet er karakterisert av usikkerhet: Kunnskapen om påvirkningsfaktorene på helse er tvetydig, kompleks og til dels usikker. Hva er det mest effektive folkehelsetiltaket? Og hvilket tiltak bør en begynne med? Strategiske valg er også vanskelige. Det finnes mange relevante aktører som sitter med nøkkelen til et mer helsefremmende lokalsamfunn, men ingen aktør har løsningen og ansvaret alene. Utfordringen ligger dermed også på institusjonelt nivå: Hvordan aktiviseres myndigheter, kommunale enheter, organisasjoner og politikere i folkehelsearbeidet?

Å fremme helse og redusere sosiale helseforskjeller krever altså at alle samfunnssektorer – både offentlige og private – trekker i samme retning. Samfunnsproblemer av denne typen som er vanskelige å definere, identifisere og løse og som kutter på tvers av nivåer og sektorer, blir ofte kalt «wicked problems» – eller komplekse eller uregjerlige problemer. Den politiske og administrative organiseringen har tradisjonelt i liten grad vært utformet med sikte på å løse slike problemer. Fallgruvene er med andre ord mange. Likevel har kommunene i stadig sterkere grad blitt oppmerksom på, og skaffet seg erfaring med, såkalt samskaping. Begrepet belyser en situasjon der to eller flere offentlige og private aktører forsøker å løse et felles problem, utfordring eller oppgave gjennom utveksling og deling av kunnskap, ressurser, kompetanse og ideer som til sammen skaper offentlig verdi i form av visjoner, planer, policyutvikling, strategier, reguleringer og/eller tjenester (Torfing et al 2017:9).

Folkehelseloven gir kommunene ansvaret for å lede folkehelsearbeidet, med støtte fra fylkesmenn og fylkeskommunen. Et av de viktigste virkemidlene for implementering av folkehelseambisjonene er planlegging, og spesielt kommunal planlegging. Planlegging er en arena og en prosess for ide- og strategiutvikling, interesseavklaring og for å regulere og tilrettelegge for å kunne møte konkrete problemer, utfordringer og muligheter. Planlegging handler dermed i stor grad om samskaping. Hvilke virkemidler har kommunene når de skal lede og skape en folkehelsefremmende planlegging?

Kommunen som folkehelseaktør

Folkehelseloven (2011) legger til rette for at kommunene skal drive et «systematisk folkehelsearbeid». Arbeidet illustreres figur 1 og består av flere, gjensidig avhengige prosesser.

 

 Figur 1. Det systematiske folkehelsearbeidet med henvisning til de aktuelle paragrafene i folkehelseloven (fra Meld. St. 34 2012-2013:159)

Folkehelseloven krever at kommunene skal skaffe seg oversikt over helsetilstanden og positive og negative påvirkningsfaktorer på helse. Kildene tildenne kunnskapen er folkehelseprofiler utsendt avFolkehelseinstituttet en gang hvert år hvor kommunensskår i forhold til befolkningssammensetning,levekår, miljø, skole, levevaner, helse og sykdomvises. I tillegg skal kommunene hente informasjonfra egen pleie- og omsorgstjeneste samt utviklelokal kunnskap om faktorer og utviklingstrekk imiljø og lokalsamfunn som kan ha innvirkning påbefolkningens helse. Lokal kunnskap kan finnes både i og utenfor kommuneadministrasjonen. Oversiktsarbeidet favner med andre ord bredt, og impliserer i praksis samskaping både på tvers av kommunens ulike etater og med lokalsamfunnet.

Det ferdige oversiktsdokumentet skal så gå inn som et grunnlag for prioriteringer i kommunal planlegging. Planstrategien fremheves spesielt. Her diskuteres og prioriteres planbehov og planutfordringer i kommende fireårsperiode som så får virkning for hvilke kommunale planer som skal rulleres eller utarbeides og hvilke mål som skal være styrende for planleggingen. Ved å knytte folkehelseoversikten tett opp til planleggingen, sikrer en at folkehelse bringes inn som et hensyn i all kommunal virksomhet og i lokalsamfunnet som sådan.

På bakgrunn av kunnskap og målsettinger formulert i oversiktsdokumentet og i planer, skal tiltak som styrker befolkningens folkehelse utarbeides. Til slutt skal det hele evalueres gjennom internkontroll av kommunens virksomhet. By- og regioninstituttet NIBR har kartlagt kommunenes oppfølging av folkehelseloven på dette punktet over tid. Hovedtendensen er at de fleste kommunene over tid har gjennomført et oversiktsarbeid og integrert folkehelse i kommuneplanleggingen. Utviklingen i perioden vises i figur 2 under.

 

  Figur 2. Andel kommuner som har utarbeidet oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i 2014 og 2017, N=285 (2014) og N=210 (2017). Hentet fra Helgesen et al (2017).

Siden 2011, som var første gang kommunenes oppfølging ble kartlagt, har det vært en jevn økning i andelen kommuner som har utarbeidet oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Resultatet er at nær 90 prosent av kommunene har et slikt oversiktsdokument fem år etter at folkehelseloven trådte i kraft. Bestillingen fra myndighetene er ambisiøs. Oppgaven framover er å utvikle arbeidsmåter som gjør det mulig for kommunene å framskaffe et godt nok kunnskapsgrunnlag gjennom å aktivisere kompetanse og kapasitet i kommuneorganisasjonen og i lokalsamfunnet samt å stadig videreutvikle det statistiske tallmaterialet i oversikten. Dernest å gjøre oversiktsdokumentet relevant for planleggingen.

De siste årene har andelen kommuner som kobler oversikt og plan økt. I 2017 hadde 70 prosent av kommunene i 2017 brukt oversikten som et grunnlag for planstrategien – helt i tråd med folkehelselovens anbefaling (Helgesen et al 2017:67). 55 prosent av kommunene legger oversikten også til grunn for prioriteringer i kommuneplanens samfunnsdel (ibid). Utfordringen er å gjøre kunnskapen om folkehelseutfordringene i kommunen relevant og tilgjengelig for arealdelen. Kun 25 prosent av kommunene opplever at de har lyktes med det.   

Folkehelse i plan som en forankringsprosess

På bakgrunn av de resultatene som er presentert over, hvordan kan utviklingen i løpet av det andre tiåret på 2000-tallet karakteriseres? Jeg vil argumentere for at vi siden begynnelsen av 2000-tallet har vi vært vitne til en institusjonell forankring av folkehelse i kommunen som kommer til uttrykk gjennom fire ulike prosesser, hvor hovedvekten til nå har ligget på de tre første:

  • Kognitiv forankring. For det førstebestår forankringsprosessen i å skape forståelse og oppmerksomhet om hva det brede folkehelsearbeidet i tråd med folkehelseloven består i. Oversiktsarbeidet er en helt sentral brikke i denne kognitive forankringen ved at det bygger opp en kunnskapsbase for kommunens folkehelseutfordringer og –muligheter.
  • Strategisk forankring. For det andrebestår forankringsprosessen i å gjøre folkehelse til et strategisk hensyn for kommunen gjennom å utforme mål i kommunalt planverk.
  • Institusjonell forankring. For det tredjebestår forankringsprosessen i å sørge for at kommunen har institusjonell kapasitet og kompetanse som sikrer at folkehelse ivaretas når politikk utvikles og vedtas samt at det formes et eget folkehelsearbeid i kommunen. Kommunenes administrative kapasitet har økt betydelig de siste årene. Fra myndighetenes milde oppfordring til å ansette en folkehelsekoordinator, har nå 85 prosent av kommunene en folkehelsekoordinator i omkring 50 prosent stilling (Schou et al 2014). I tillegg etableres tverrsektorielle grupper som ytterligere øker folkehelsekapasiteten og øker kompetansen og kapasiteten på folkehelseområdet.
  • Praktisk forankring. For det fjerdebestår forankringsprosessen i å ikke bare kjenne til folkehelseutfordringene, formulere folkehelseambisjoner og ha dedikerte administrative ressurser til oppgaven. Oppgaven er også å ha kunnskap om implikasjonene av de strategiske valgene en har gjort. Hvilke elementer må på plass om en skal skape helsefremmende lokalsamfunn? Hvilke arbeidsmåter vil ta deg dit? I neste omgang innebærer det å ha mot til å prioritere helsefremming og forebygging i helt konkrete beslutningssituasjoner – når det virkelig gjelder. Figur 3 illustrerer denne forankringsprosessen i form av fire trappetrinn i en forankringstrapp.

 

 

  Figur 3. Forankringstrappa: Kommunalt folkehelsearbeid som en forankringsprosess.

De tre første trinnene i denne «forankringstrappa» beskriver det systematiske folkehelsearbeidet. Her er kommunene helt tydelig godt i gang.  Det er på trinn 4 i forankringstrappa skoen virkelig trykker. Her er det behov for videre operasjonalisering og økt kunnskap om gode grep for å skape helsefremmende lokalsamfunn.

Framtidige utfordringer

Målene som formuleres i overordnede planer er ofte vage og inneholder uavklarte interessemotsetninger. Derfor står kampen først når man kommer til det konkrete, og i planleggingen er det når areal- og detaljplaner utformes. Plan- og bygningsloven har som et av sine formål at den skal: fremme befolkningens helse og motvirke sosiale helseforskjeller, samt bidra til å forebygge kriminalitet (PBL §3-1 f).Hva betyr dette – helt konkret – i den fysiskeutformingen av kommunen? Innholdet i planer påvirkes ikke bare avkommunen. Detaljplanleggingen formes i høy gradav grunneiere og utbyggerinteresser. Ofte snakkerman om den «utbyggerstyrte planleggingen» og om«forhandlingsplanlegging», for å løfte fram dynamikkenog tautrekkingen mellom kommunen, sivilsamfunnetog utbyggerne. Dersom en ikke helt vet hva implikasjonene av kommunens mål om å skape et helsefremmende lokalsamfunn innebærer, er det vanskelig å komme med tydelige krav til en utbygger. Altså: det er et behov for å spesifisere hva et godt bomiljø og en god bolig er og skal være.

Fra folkehelsesiden er utfordringen å komme i inngrep med, og forstå, planlegging og gangen i en planprosess (Hofstad og Bergsli 2016). Det innebærer å flytte fokus fra den tradisjonelle vektleggingen av enkeltindividers helse til bredere samfunnsmessige betingelser. Og ikke minst å kunne oversette helsekunnskap til en fysisk virkelighet. For det er først og fremst der planleggeren er. Tradisjonelt tenker de i korridorer, strukturer og soner. Å integrere folkehelse i den fysiske planleggingen handler dermed om å forene to veldig ulike faglige tradisjoner. Likevel har denne ambisiøse målsettingen noe løfterikt over seg. Dersom en klarer å oversette folkehelsekunnskap og folkehelsemål til noe som kan forstås fysisk vil det bidra til å styrke det man lenge har etterlyst og etterstrebet: kvalitet i by- og tettstedssentra og i bomiljøer.

Vår forskning tyder på at kommuner som aktivt integrerer folkehelse i planleggingen og dermed forsøker å møte utfordringene knyttet til oversettelse, strategiske valg og samskaping også har et potensial for innovasjon i tankemønstre, arbeidsmåter og organisering. Folkehelsepolitikkens helhetlige tilnærming utfordrer inngrodde måter å tenke, organisere og handle på. Dermed kan en aktiv og nysgjerrig holdning til folkehelse og planlegging, hvor ambisjonene tilpasses lokal kompetanse og kapasitet, bidra positivt til lokal samfunnsutvikling.

Litteratur:

  • Folkehelseloven, LOV-2011-06-24-29, Helse- og omsorgsdepartementet.
  • Dahlgren, G., & Whitehead, M. (1991/2007). Policies and strategies to promote social equity in health. Background document to WHO _ Strategy paper for Europe. Working Paper No. 2007:14. Institute for Future Studies, Stockholm.
  • Helgesen, M.K., Abebe, D.S., Schou, A. (2017b): Oppmerksomhet mot barn og unge i folkehelsearbeidet - Nullpunktsundersøkelse for Program for folkehelse i kommunene settes i verk, samarbeidsrapport NIBR/NOVA 2017, Oslo: By- og regionforskningsinstituttet NIBR, OsloMet.
  • Hofstad, H. og Bergsli, H. (2016): Sluttevaluering av Helse og omsorg i plan – status og ringvirkninger 2012-2015, NIBR-rapport 2016:9, Oslo: By- og regionforskningsinstituttet NIBR, OsloMet.
  • Meld. St. 34 (2012–2013): Folkehelsemeldingen, God helse – felles ansvar. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.
  • Meld. St. 19 2014-2015 Folkehelsemeldingen — Mestring og muligheter. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet
  • Plan- og bygningsloven lov nr. 71 27. juni 2008, Miljøverndepartementet.
  • Schou, A., Hofstad, H. og Helgesen, M.K. (2014). Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør, NIBR-rapport 2014:21, Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.
  • Torfing, J., Sørensen, E., Røiseland, A. (2016): ‘Transforming the public sector into an arena for co-creation: Barriers, drivers, benefits, and ways forward’, Administration & Society, 1-31.
 
 
Kommunetorget

2018 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 702vg2
(Skriv inn koden over.)