Hva er kommunal rusbehandling?


Som kompetansesenter innen rusfeltet har vi i KoRus-Øst interessert oss for hva rusbehandling i kommunene er eller bør være i dag. Dette fordi vårt oppdrag er å bistå kommunene med kompetanse og tjenesteutvikling. For at vi kan komme med gode anbefalinger og nyttig bistand trenger vi en tydeligere forståelse av hva kommunal rusbehandling bør inneholde.

:av Stian Biong (2020) - Professor i psykisk helsearbeid, Universitetet i Sør-Øst Norge og Team `Rusbehandling og tjenesteutvikling ved KoRus-Øst ved Kari Kjønsberg, Tone- Lise Brattrud, Malin Taihaugen, Tommy Huseby, Jeanette Rundgren og Atle Holstad

Helse- og omsorgstjenesteloven gir kommunene et klart og tydelig behandlingsansvar på linje med spesialistnivået

Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 3 fastslår at kommunene skal tilby utredning, diagnostisering og behandling. Særskilt nevnes grupper med psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Kommunene har dermed et viktig og bredt «sørge-for-ansvar» på områder av stor betydning for innbyggere med særlige behov, og deres behandling og rehabilitering. Det gjelder i forkant, underveis og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Kommunen sikrer dermed en langvarig kontinuitet gjennom at de ofte følger opp vedkommende gjennom mange år.

Tradisjonelt har det vært kommunisert og lagt til grunn fra ansatte i kommunen selv at behandling har vært spesialisthelsetjenestens ansvar, og at omsorg og oppfølging har vært kommunens oppgave. Samhandlingsreformen, kommunereformen, stortingsmeldingen om fremtidens primærhelsetjeneste, ROP-retningslinjen og veilederen Sammen om mestring gir føringer om at kommunenivået framover vil måtte bære hovedansvaret for tjenesten, også for de med særskilte behov.

Veilederen Sammen om mestring gir et godt utgangspunkt for forskjeller i ansvar mellom nivåene, men vi opplever ikke at den er tydelig nok i oppgave- og ansvarsfordelingen. Veilederen viser med beskrivelse av ulike «hovedforløp» til at virkelighetsbildet er komplekst og sammensatt. Flere innbyggere kan ha samtidige psykiske helseutfordringer og rusmiddelproblemer, ROP-lidelser, av ulik alvorlighetsgrad. Alvorlighetsgrad og funksjonsnivå vil avgjøre hvor involvert spesialisthelsetjenesten skal være.

Rus- og psykisk helsefeltet var tidligere også to fagtradisjoner, men skal nå ses i sammenheng, og tjenestene organiseres i større grad med dette for øyet. Somatiske helseutfordringer skal ivaretas samtidig. Det er mange likheter i utfordringer og tilnærmingsmåter som gjør det hensiktsmessig å se lidelsene i sammenheng. Men det krever flerfaglighet, koordinering og samhandling mellom aktørene. Det være seg mellom kommune- eller spesialisthelsetjenesten, samt mellom offentlige og frivillige aktører, som det finnes mange av i rusfeltet. Uansett vil innbyggere med samtidige lidelser ha behov for tjenester fra flere lokale aktører. Samhandling og koordinering vil være utfordringen og svaret på om man lykkes.

Som start på prosessene med å beskrive, forstå og utvikle hva rusbehandling kan være på kommunenivå, har vi gjennomgått en rekke overordnede føringer (se vedlegg).

Formålet vårt har vært å søke etter og eventuelt finne hjemler og/eller anbefalinger som kunne hjelpe oss å presisere eller finne innhold til begrepet kommunal rusbehandling. Et hovedfunn er at disse overordnede dokumentene nok omtaler ansvaret kommunen har for å gi behandling, men at ingen av dem avgrenser begrepet eller gir noen klarere konkretisering.

Etter denne gjennomgangen fant vi det nødvendig å se nærmere på følgende problemstillinger:

  • Ruslidelsens karakter – hvordan forstår vi den?
  • Behandlingsbegrepet relatert til kommunalt rusarbeid – hvordan forstår vi det?
  • Rammebetingelser og fokusområder for kommunal rusbehandling

Ruslidelsens karakter – hvordan forstår vi den?

Ruslidelsens karakter er ikke entydig. I dagligtale brukes for eksempel begrepene rusproblemer, rusmisbruk og rusavhengighet om hverandre. I fagmiljøer brukes begrepene risikofylt eller problematisk bruk om en situasjon som innebærer en helserisiko, men som ikke er et helseproblem i seg selv.  Skadelig bruk, ruslidelse og rusavhengighet handler om at rusproblemene er såpass omfattende at man har et helseproblem. Rusavhengighet er dessuten en medisinsk diagnose, som krever at fastsatte atferdskriterier er tilstede hos personen over en viss tid. Vi tror de fleste kan slutte seg til det som omtales som et biopsykososialt perspektiv, uten at det er snakk om deterministiske faktorer i form av årsak – virkning.. De faktorene som bidrar til en ruslidelse er altså mange, og lidelsens karakter må derfor forstås bredt. Den faglige tilnærmingen må også være bred. I «Sammen om mestring» (Helsedirektoratet, 2014, s. 38), slår direktoratet fast at «i hovedsak er det de sosiale betingelsene som påvirker helsen, og ikke omvendt.» Det vises samtidig til forskning som antyder at 70 prosent av dem som på et tidspunkt i livet får et rusproblem, kommer seg ut av problemene uten bistand fra hjelpeapparatet (ibid, s. 28). I kommunal rusbehandling må vi derfor ha en bred forståelse av hva som kan føre til rusproblemer og hva som kan føre til bedring. Medvirkende faktorer finnes på samfunns-, gruppe- og individnivå, noe det faglige arbeidet bør gjenspeile. Rusproblemer og medfølgende konsekvenser må hele tiden møtes med et helhetlig perspektiv, også fordi det angår hele familier og kan oppstå i alle deler av livet.

Vår forståelse av «ruslidelsen» er at den er langt mer enn en diagnose og en avhengighetstilstand. Folkehelseinstituttet uttrykker noe viktig i rapporten fra 2009 om psykiske lidelser i Norge, som vi også legger til grunn for ruslidelser: «Det eksisterer ingen spesifikke årsaksfaktorer som alltid resulterer i utvikling av psykiske lidelser.  …. Miljøfaktorer er imidlertid avgjørende for hvorvidt psykiske lidelser utvikles.» (Folkehelseinstituttet, 2009, s. 10).  Den erfaringsbaserte kunnskapen som beskrives i boka «Et bedre liv. Historier, erfaringer og forskning om recovery ved rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer» fra 2016 støtter opp under en slik bred forståelse av hva rusproblemer kan handle om, og hva som kan være virksomme faktorer i behandling og bedring.

Et ideologisk utgangspunkt for en slik bred forståelse finner vi i Verdens Helseorganisasjons (WHO) erklæring om helsefremmende arbeid. Gjennom denne erklæringen peker WHO på tre viktige strategier vi mener har betydning for kommunalt rusarbeid: 1) Å skape støttende miljøer, 2) Å utvikle personlige ferdigheter og 3) Å re-orientere helsetjenestene ( for eksempel i dag i  betydning av å vektlegge personers og familiers erfaringskunnskap gjennom samvalg). Med utgangspunkt i disse strategiene kan kommunale tjenester utvikle konkrete beskrivelser av behandlingstiltak både for grupper og innbyggere.

Behandlingsbegrepet relatert til kommunalt rusarbeid – hvordan forstår vi det?

Som en konsekvens av denne brede forståelsen kan det være grunn til å drøfte om selve behandlingsbegrepet er nyttig. Først, som et mulig alternativ til begrepet rusomsorg, vil vi foreslå å erstatte dette med rustjenestene i kommunen, eller på rusfeltet, på samme måte som i opptrappingsplanen. Omsorgsbegrepet kan etter vår oppfatning bli passiviserende med tanke på betydningen av egeninnsats. Begrepene behandling, rehabilitering og ettervern bør kunne erstattes med endrings- og mestringsarbeid. At endring og mestring krever et arbeid, henspiller på at både endring og mestring krever egeninnsats og alltid skjer i samspill med andre.

Egeninnsatsen for å oppnå bedring ved rusproblemer og en meningsfull hverdag er viktig fordi endrings- og mestringsarbeid handler om å være aktør i eget liv. Både endring og bedring handler i liten grad om at andre kan reparere den enkelte. Samtidig har omgivelsesfaktorer stor betydning, som tilgang til hjelp og kompetente medarbeidere, vanlige sosiale fellesskap, en levelig økonomi og støtte til å bo trygt og godt.

Kommunal rusbehandling vil uansett bestå av planmessige og systematiske intervensjoner og tiltak, basert på en bred kartlegging og utredning av sentrale levekårsområder fra BrukerPlan, og med personens erfaringskunnskap og egne mål som det vi skal samarbeide om. Funn fra kartlegging og utredning må kobles til metoder som oppleves som relevante for innbyggeren, samt til egeninnsats der målene er bedring, økt livskvalitet, likeverdig inkludering og fullt medborgerskap. Kommunal rusbehandling vil dermed kunne inneholde arbeid også med strukturelle og kulturelle forhold i lokalmiljøet.

Rammebetingelser og fokusområder for kommunal rusbehandling

Rammebetingelse for kommunal rusbehandling vil være knyttet til omfanget av/tilgangen til kompetente medarbeidere med basiskompetanse i rusarbeid, organisering av tjenestene, antall personer medarbeiderne skal følge opp og mulighetene for likeverdige samarbeidsforhold. Til det siste punktet her vil vi vise til veiledningsplikten som kommunene fikk overfor spesialisthelsetjenesten fra 1.1.2018. Denne bør fokuseres og utvikles med tanke på større likeverdighet mellom partene.

Tidligere var det nok vanligere at spesialisthelsetjenesten hadde andre faggrupper enn det kommunale nivået og at dette gjenspeilte seg de intervensjoner som ble tilbudt. I dag finner vi spesialister på rus og rusrelaterte tilstander også på kommunalt nivå og dermed mulighet for å kunne tilby et vidt spekter av intervensjoner.

Andre rammebetingelser er medarbeidernes kompetanse om relasjonsarbeid, dialog og samarbeid, samtaleteknikker, tilbakefallsforebygging og andre spesifikke metoder. Et felles teoretisk utgangspunkt for kommunalt rusarbeid vil man kunne finne i Antonovsky´s teori om forutsetninger for helse. Denne forutsetningen formulerte Antonovsky som «opplevelsen av sammenheng i livet», som består av komponenter: å forstå, å håndtere og å skape mening. Disse komponentene kan medarbeidere i kommunal rusbehandling ha som ramme og begrunnelse for arbeidet sitt og tiltak de tilbyr i tillegg til den ideologiske overbygningen som WHO´s prinsipper om helsefremmende arbeid tilbyr.

Fokusområder for kommunal rusbehandling er de områder som fremstår som viktige for personen selv og familien rundt. Områdene i BrukerPlan kan anvendes som utgangspunkt. Økt livskvalitet vil, jamfør Sammen om mestring, være et typisk utfallsmål for innsatsen. Bolig, arbeid/sysselsetting, forutsigbar økonomi og et godt sosialt nettverk er andre sentrale områder som kommunene bør bistå innbyggeren med. Dette forutsetter både kompetanse og gode samarbeidsrelasjoner mellom ulike etater.

En tilfredsstillende bolig og et hjem er for de fleste en forutsetning for helse, utdanning, arbeid og samfunnsdeltagelse. Mange vil ha behov for bistand med oversikt over og håndtering av egen økonomi. Andre viktige intervensjoner vil blant annet være støttesamtaler, tjenester i hjemmet, ansvarsgrupper, individuell plan, fysisk aktivitet og familiearbeid.

Tilgang til meningsfulle aktiviteter, ulike tiltak i lokalmiljøet og fokus på nærmiljøarbeid vil være vesentlige bidrag i et endrings- og mestringsarbeid. Pårørendes situasjon er oversett som ressurs i endringsarbeid. Pårørende står i en særstilling til brukerne og har ofte en posisjon som tilsier at de bør gis en tydeligere plass i behandlingen. Mange pårørende er slitne, men kan med hjelp og støtte bli i stand til å kunne ta en mer aktiv rolle.

Vi mener at kommunal rusbehandling må ha et fokus på hele mennesket, på levekår/miljøfaktorer og hvile på et flertall metoder. Det er selvsagt at også behandling i kommunal regi må være planlagt, dokumentert og evaluert gjennom individuell behandlingsplan med konkrete mål, tiltak og feedback. Systematisk bruk av tilbakemeldingsverktøy gir store muligheter for faglig fremgang og øker mulighetene for å tilby tjenester som treffer behovet og inkluderer brukerne i egen tilfriskning.

Psykisk og fysisk helse er viktige områder som må fokuseres samtidig, men lidelsene kjennetegnes ofte av funksjonssvikt på mange områder. «Hva er viktig for deg?» bør være en god innfallsvinkel til hva som bør være i fokus i behandlingssamarbeidet.

Mange steder er nå kommuner og spesialisthelsetjeneste i gang med å organisere tjenestene sine i FACT-team eller andre samarbeidsformer, for å møte utfordringer en står overfor når det gjelder innbyggere med sammensatte, alvorlige og langvarige psykisk helse-, rus- og somatiske lidelser. Uansett vil utgangspunktet for kommunal rusbehandling være de problemer i hverdagslivet som alvorlighetsgraden og funksjonssvikten medfører, slik at den det gjelder kan oppleve bedring og økt livskvalitet i form av avlastning, støtte og redusert stress.

Like viktig er stigma og utenforskap som kan følge av ruslidelsen. Folk er alltid mye mer enn lidelsen, og de fleste ønsker å være ansett som en person som både vil og kan bidra med noe til samfunnet. Kommunal rusbehandling må støtte opp om dette. Følgelig vil sosial re-integrasjon og sosialt arbeid være av største betydning. Om vi klarer å bidra til en prosess fra utenforskap til medborgerskap med vekt på et fokus på den enkeltes ressurser, et aktivt og meningsfylt liv, vil også grunnlaget for rusfrihet være mulig. Et rusfritt liv må oppleves som meningsfullt.

Behandlingsbegrepet stiller altså uansett krav om systematisk tilnærming, planmessighet og målrettede intervensjoner. Dette er ikke særskilte krav til spesialisthelsetjenesten, men angår også i høyeste grad kommunen.

Fortsatt er det noen utfordringer

Evalueringen av opptrappingsplanen for rusfeltet viser at det har vært en økning i antall årsverk i kommunene og at det har blitt tilsatt flere med høy utdanning tilpasset rusfeltet. Likevel er det stor kommunal variasjon. Rapporten peker også på flere områder med behov for mer innsats framover, blant annet involvering av brukere og pårørende, gjøre tilbudet til personer med samtidige rus- og psykiske lidelser bedre og sørge for at flere med rusmiddelproblemer kommer i arbeid og meningsfull aktivitet. Stor betydning videre får også innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og pakkeforløpene som starter nå i januar 2019. (Evalueringsrapport Fafo 2018:44). Med tanke på kommunal rusbehandling tror vi også at en utfordring kan være kommunalt ansatte medarbeideres egen forståelse av sin rolle og funksjon.

 

Referanser

  • Antonovsky , A. (1991). Health, Stress and Coping. San Francisco, Oxford: Jossey-Bass Publishers
  • Hansen, I.L.S., Tofteng, M., Holt, L.S., Flatval, V.S. og K. Bråthen. Fafo rapport 2018:44. (www.helsedirektoratet.no/evaluering-av-opptrappingsplanen-for-rusfeltet)
  • Helse- og omsorgsdepartementet (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet Meld. St.26(2014-2015) hentet fra https://www.regjeringen.no
  • Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser (2012)
  • Helsedirektoratet. Sammen om mestring – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (2014)
  • Helse -og omsorgsdepartementet (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Meld. St. 47(2008-2009)
  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester (2011)Helse- og omsorgstjenesteloven.( LOV 2011-06-24 nr. 30)Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30.
  • Landheim, A., Wiig, F.L., Brendbekken, M., Brodal, M. og S.Biong. (red.) (2016) Et bedre liv. Historier, erfaringer og forskning om recovery ved rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag as
  • Mykletun. A., Knudsen. A.K. og K.S. Mathiesen (2009) Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv.( Rapport 2009:8). Folkehelseinstituttet.

 

 

 

 
 
Kommunetorget

2020 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: s184d8
(Skriv inn koden over.)