Individuell plan for rusmiddelavhengige, prosess frem til plan.


I dette notatet beskrives noen erfaringer fra Narvik kommune om hvordan det kan jobbes med individuell plan overfor en person som ruser seg aktivt og som ikke er i en rehabiliteringsprosess. Det vises blant annet til at selve samtaleformen med brukeren førte frem til igangsetting av individuell plan.

: Av Kari Hjertholm Danielsen  (revidert 2015).

Starten: Flere av oss fagfolk har ment at; ”Det er ingen vits i å starte en prosess med å utarbeide en individuell plan for en person som ruser seg aktivt, som bor i et rusmiljø, og som ikke er inne i en rehabiliteringsprosess.” Men det er absolutt en vits i å utarbeide individuelle planer for denne gruppen rusmiddelmisbrukere. Denne beskrevne situasjonen gjelder svært mange, kanskje til og med et flertall av de som har et rusproblem. Et utgangspunkt kan her være at denne gruppen klienter har samme rettigheter til individuell plan (IP) som de som er inne i et rehabiliteringsopplegg enten i kommunen eller på institusjon. Utarbeiding av IP må ta utgangspunkt i den situasjonen klienten er i, og de ønsker han/hun har. Utfordringen her er å hjelpe klienten å sette målene ned på et nivå der klienten er. Jeg skal videre vise til noen erfaringer fra egen praksis der slike problemstillinger har vært tema.

Situasjonsbeskrivelse: Mann i 40-årene, enslig. Ruser seg tungt, uføretrygdet, bor i svært rusbelastet miljø. Han har av og til ønsker om innleggelse i behandlingsinstitusjon, men hjelpeapparatet kommer ikke i posisjon til å gjøre noe i forhold til dette. Han sklir unna og blir uklar når dette blir tema. Får Benzodiazepiner hos fastlege, men tar dem ikke som forskrevet. Fastlegen opplever det som et problem at han maser for å få mer medisiner enn forskrevet. Han vurderer å frasi seg fastlegeansvaret for mannen siden han er for ressurskrevende. På tross av uføretrygd kommer han med ujevne mellomrom og ber om penger til mat på sosialkontoret. Sosialkontoret synes de bruker mye tid på denne klienten som ikke følger avtaler, men ”dukker opp ”når det passer ham. Får av og til ”matlapper” fra sosialkontoret, da han er svært tynn. Han er til tider nesten underernært. Han er nå kastet ut fra sin kommunale leilighet, da han ikke har betalt husleia. Er nå et ”mareritt ” for sosialkontoret, da han krever at de skal betale 4 måneders ubetalt husleie, slik at han kan fortsette å bo der. Kommer med ujevne mellomrom innom miljøarbeidertjenesten for å be om hjelp i en akutt krise, eller klage på legen eller sosialkontoret. Hjelpeapparatet er sliten og lei av å forholde seg til denne personen og hans stadige kriser, de bruker mye tid på krisejobbing, og klienten er lite villig til å forplikte seg til noe annet enn å få hjelp til krisehåndtering etter hvert som de oppstår.

Vurdering av mannens situasjon og våre tiltak: Denne personen har åpenbart behov for langvarige tjenester. Det er også flere tjenesteytere inne i bildet, nemlig fastlege, miljøarbeidertjeneste, kommunal boligstiftelse og sosialkontor. Dermed er behovet for koordinering også tilstede. Vi i miljøarbeidertjenesten ble enige om å prøve å koordinere tjenestetilbudet for å se om dette kunne bidra til en bedring i klientens liv. Vi diskuterte retten til IP, og på hvilken måte vi kunne spørre klienten om at han ønsket dette. Vi konkluderte med at vi ikke kunne starte der. Vi måtte ikke tenke formaliteter i starten, men mer metodisk arbeid for å få koordinert tilbudet til klienten. Så fikk det formelle komme i etterkant. Vi hadde som mål for oss selv å redusere akutt – og den krisepregete i jobbingen med denne klienten.

Vi måtte få til en god kommunikasjon med mannen. Vi visste at det av flere grunner ikke ville være hensiktsmessig å innkalle til en samtale med dette som formål, vi ble enige om at Miljøarbeidertjenesten skulle finne en passende anledning til en innledende samtale med klienten. Det gikk flere uker til anledningen bød seg. Klienten kom nedkjørt og fortvilet til Miljøarbeidertjenesten og presenterte følgende kriser:

  • Det var ei uke til han ble kastet ut av leiligheten og han hadde ikke noe annet sted  å gjøre av seg.
  • Han hadde ikke mer penger til mat, og det var lenge siden han hadde spist.
  • Han hadde brukt opp all medisinen han hadde fått hos legen for denne uka, og legen ville ikke gi han mer før neste uke. 

Samtalene mellom oss og brukeren: Vi på Miljøarbeidertjenesten spurte blant annet : Hva er det viktigste for deg å få orden på? Han svarte at det viktigste er å få beholde leiligheten. Vi spurte videre : Hva er det som skal til for at du skal få beholde leiligheten? Han svarte at det som skulle til var at han fikk betalt husleia han skylder, samt betale fremtidig husleie i rett tid. Vi spurte: Hvordan kan du få betalt husleia du skylder? Han svarte at det måtte sosialkontoret gjøre for han, men da de hadde gjort dette to ganger før, trodde han ikke de ville gjøre det denne gangen. Vi spurte: Hva tror du skal til for at sosialkontoret skal betale skyldig husleie for deg denne gangen også? Han svarte at det hadde han ingen anelse om, men kanskje kunne Miljøarbeidertjenesten være med når han spurte dem en gang til.Vi kontaktet sosialkontoret og fikk en avtale neste dag.

Videre samtaler: I møtet neste dag overlot vi hele ansvaret for å legge frem saken til klienten, han fikk ingen hjelp fra Miljøarbeidertjenesten. Han la frem husleieproblemet med stort alvor, og redegjorde for egen situasjon. Sosialtjenesten svarte at de hadde hjulpet han i lignende kriser flere ganger før, og at det ikke har ført noe godt med seg, siden han på denne måten bare fortsetter med å la være å betale husleien og kommer opp i de samme krisene gang på gang. De sa at dersom de denne gangen skulle betale, måtte det føre med seg at det ble laget et system som hjalp klienten til sjøl å betale husleia i fremtiden. Klienten sa seg helt enig i det. Vi spurte: Hva er det som skal til for at du skal klare å betale husleia di hver måned? Han svarte at det klarer jeg ikke sjøl. Vi spurte: Hva slags hjelp trenger du for å få det til? Han svarte at det hadde han ingen anelse om. Vi spurte: Kan det være en ide at husleia trekkes før du får utbetalt trygda, sånn at når du får ut trygda er husleia allerede betalt? Han svarte at det var en kjempegod idè. Vi spurte: Hvem skal ordne det praktiske slik at husleia blir trukket fra trygda hver måned? Han svarte at det kan jeg og Miljøarbeidertjenesten gjøre.

Vi foreslo at vi skulle lage en skriftlig avtale for samarbeidet rundt det å få orden på husleia. Det ville klienten gjerne.

Starten på en individuell plan
For oss og brukeren var disse samtalene og vurderingene starten på en individuell plan for denne brukeren. Noe som innebar at vi fikk på plass

  • Faglig nettverk rundt klienten så langt:
  • Saksbehandler på sosialkontoret.
  • Koordinator: Kontaktperson fra Miljøarbeidertjenesten.
  • Mål for brukeren/klienten: Betale husleia i rett tid hver måned.
  • Tiltak, se plan for dette;

Tiltak

Ansvarlig

Fullført

Evaluert

Bestille time på trygdekontoret

Klient i samarbeid med MAT

dato

dato

Møte til time på trygdekontoret

Klient i samarbeid med MAT

dato

dato

Etablerer trekkordning på trygda

Klient i samarbeid med MAT

dato

dato

 

Som det fremgår ble det satt opp få, små og klart målbare mål som skulle være gjennomført innen rimelig kort tid. Dette er likevel en fullverdig start på en individuell plan. Hele poenget er å sette opp mål og tiltak på det nivået klienten er. Dersom vi i det hele tatt skulle komme i posisjon til å jobbe målrettet og langsiktig, var det her vi måtte begynne.

Refleksjon: Den skisserte problemstillingen ovenfor er nok kjent for alle som jobber i 1. linja med rusmiddelmisbrukere. Vi hadde jobbet med denne mannen i mange år, og klarte på en måte ikke å komme ut av den situasjonen at vi hele tiden drev med brannslokking. Vi var hele tiden på etterskudd, og det ble lite konstruktiv jobbing.

I dette tilfellet gjorde vi noe annerledes enn vi hadde gjort tidligere.

Ved de tidligere anledningene han var truet med utkastelse hadde vi forholdt oss på en helt annen måte til problemet. Vi tok tak i problemet og løste det akutte. Vi spurte ikke klienten om hvilke løsningsforslag han hadde, vi bare kom med løsningene til han. Vi tenkte heller ikke særlig langsiktig  ved problemløsningen. Vi hadde ved et tilfelle foreslått økonomistyring fra sosialkontoret, men klienten gikk sterkt i forsvar og nektet.

Vi tenkte nytt: Det vi gjorde annerledes denne gangen, var først og fremst at vi ikke presenterte løsningen på problemet og listet opp vilkårene for disse. Vi lente oss litt tilbake, og spurte klienten om hans prioriteringer og hans løsningsforslag. Dermed fikk vi et helt annet grunnlag for samarbeid.

Vi spurte klienten hvem som skulle ta ansvar for å bestille time på trygdekontoret. Tidligere ville vi som miljøarbeidere bare tatt en telefon og bestilt timen, alternativt ringt og avtalt trekket på trygda pr. telefon. Han svarte at det måtte vi ordne opp i for han, for han hadde telefonskrekk. Vi sa at det kunne vi gjøre, under forutsetning av at han var tilstede under telefonsamtalen, og at han var med på å planlegge telefonsamtalen. Formålet med dette var at klienten skulle få et eierforhold til problemsløsningen på en helt annen måte enn han tidligere hadde hatt. Vi planla hva vi skulle si i telefonen, ringte og bestilte time. Etter at dette var gjort, satte vi oss ned og snakket om måten vi jobbet på, og hva klienten syntes om dette.

Deretter tok vi frem planen og visualiserte et av tiltakene vi hadde satt opp, som allerede var gjennomført og evaluert. Dette virket svært motiverende på brukeren/klienten, og han ba om å få en kopi av planen med seg.

Planen så slik ut:                                                                         

Tiltak

Ansvarlig

Fullført

Evaluert

Bestille time på trygdekontoret

Klient i samarbeid med MAT

dato

dato

Møte til time på trygdekontoret

Klient i samarbeid med MAT

dato

dato

Etablerer trekkordning på trygda

Klient i samarbeid med MAT

dato

dato


Neste skritt for klienten var å klare å være i stand til å møte på den avtalte timen på trygdekontoret. Vi spurte: Hva er det som skal til for at du kan klare å møte til timen? Han svarte at vi måtte hente han hjemme. Vi sa at det skulle vi gjøre. Vi gjorde også oppmerksom på at dersom han ikke møtte til timen, ville det ikke bli gjort noen avtale om trekk på trygda, og husleiespørsmålet ville dermed være fortsatt uavklart. Da vi skulle hente han til den avtalte timen, var han ikke hjemme. Vi ringte til trygdekontoret og forklarte situasjonen og forklarte at det ikke ble noe av møtet. Vi tok ikke mer ansvar for saken. Tidligere ville vi tatt ansvar og ordnet med trekket selv om klienten ikke møtte.

Samme dag som utkastelsen skulle effektueres, sto klienten på døra. I stedet for å agere raskt og effektivt og løse problemet for han, lente vi oss tilbake og spurte hva han mente skulle til for å løse problemet. Han sa at vi måtte ordne trekket fra trygdekontoret i dag. Vi måtte ringe og han skulle sitte ved siden av. Vi ringte og fikk time dagen etter, klienten tok selv ansvar for å gå på sosialkontoret og få utsettelse til dagen etter. Dagen etter hentet vi han hjemme, og vi møtte sammen til avtalen. Trekket ble effektuert. Dermed kunne vi sammen ta frem avtalen igjen, og kryss på fullført på alle målene klienten sjøl hadde satt seg. 
     
Dette er et eksempel på hvordan det kan jobbes med individuell plan på en person som ruser seg aktivt og som ikke er i en rehabiliteringsprosess. Etter en tid kom vi i posisjon til å jobbe med det faktum at han aldri hadde penger til mat, og at han ble ei plage for fastlegen. Det ble aldri ideelle løsninger

Eksterne ressurser
 
 
 
 
Kommunetorget

2018 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: vp7d00
(Skriv inn koden over.)