KOR - et verktøy for brukermedvirkning


Viktigheten av å inkludere og styrke klientens stemmer står sentralt når det fokuseres på forbedring av behandlingsresultater, brukermedvirkning og brukerrettigheter. Både politiske myndigheter, brukere og fagfolk er opptatt av at brukermedvirkning skal få en naturlig plass også i behandling av rusmiddelavhengige. De gode intensjonene synes likevel vanskelig å omsette i praksis. Klient – og resultatstyrt praksis (KOR) har vist seg å være en slik intervensjon som kan bidra til å ivareta brukerrettigheter, og gjøre oss i stand til å yte mer brukerstyrt behandling.

:Ann- Heidi Nebb, Rose-Marie Lejon og Silje Wangberg  (revidert 2015)  

Klient og resultatstyrt praksis (KOR), som er utviklet av Scott Miller og Barry Duncan, er en fremgangsmåte for å sikre seg systematisk tilbakemelding fra klienten om den terapeutiske prosessen og nytte av behandlingen. Det sentrale i denne tilnærmingen er å verdsette klientens kunnskap og gjøre den retningsgivende for behandlingen.

Høsten 2010 ble det utgitt en rapport fra KoRus – Nord som presenterte erfaringene fra en eksplorerende studie med  formål å beskrive kliniske erfaringer ved bruk av Klient – og resultatstyrt praksis (KOR) i Ruspoliklinikken (Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, UNN), samt undersøke hvilke faktorer som påvirker implementeringen av KOR. Gjennom beskrivelser av utviklings – og endringsprosessen, ønskes det  å synliggjøre aktuelle tema og problemstillinger, til nytte for andre avdelinger som ønsker å implementere KOR. Ved å knytte funn ved Ruspoliklinikken til andre relevante studier, vil en gjennom pilotprosjektet også kunne generere gode og relevante forskningsspørsmål for videre studier om bruk av KOR i rusfeltet.

Denne studien ble fulgt opp av en ny som ble presentert i rapport fra KoRus Nord i 2015, Utprøving av Klient og Resultatstyrt praksis (KOR) i tverrfaglig spesialisert rusbehandling på døgninstitusjon.

 

KOR systemets økende utbredelse

KOR systemets økende utbredelse og tilgjengelighet i klinisk praksis handler blant annet om at det er et kort og enkelt instrument, bestående av to skalaer, som er både brukervennlig og lett lar seg tilpasse til bruk i en hektisk behandlingshverdag. Fremgangsmåten kan brukes på tvers av teoretisk forståelse og behandlingsmetode. KOR er blant annet inspirert av forskning som viser at systematisk innhenting av klientens vurdering av utbytte av terapien, og kvaliteter ved den terapeutiske allianse, bedrer behandlingsresultatene. Samtidig kan tilbakemeldingene fra klienten bidra til å kvalitetssikre terapeutens arbeid. Men for at tilbakemeldingsverktøyene skal fungere etter intensjonen må de integreres i de terapeutiske samtalene, og være et supplement til faglige vurderinger underveis. Det kan derfor være hensiktsmessig å se på hvilke faktorer som hemmer og / eller fremmer implementeringen av KOR i en klinisk setting. De prosessene som karakteriserer selve gjennomføringen av tiltak, forut for om noe blir godt eller dårlig, kalles implementeringsprosesser. I denne undersøkelsen sorteres påvirkningsfaktorene i tre hovedkategorier: Individuelle (aktør) faktorer, faktorer knyttet til den sosiale kontekst, samt strukturelle faktorer. 

Om studiene

I pilotstudien har vi sammenstilt KOR-data om klientenes opplevde endring i løpet av behandlingsforløpet, og sett på hvordan klientene vurderer samtalene ved Ruspoliklinikken. KOR ble tatt i bruk for alle klienter som startet behandling i prosjektperioden, og for å innhente empiri omkring deres tilbakemeldinger (på KOR-skalaene) valgte vi en kvantitativ tilnærming. For det andre ville vi gjennom intervjudata finne ut hva som hemmer og fremmer implementeringen av KOR, og å trekke veksler på disse funnene i forhold til å komme med anbefalinger for andre som ønsker å ta i bruk KOR. Empirien som presenteres i denne delen av rapporten er innhentet kvalitativt i form av intervjuer og observasjoner av alle de seks behandlerne ved Ruspoliklinikken. 

KOR ble brukt på 41 av de 50 klientene som startet sin behandling i prosjektperioden. Studien viser at 20 klienter hadde gjennomført minst seks samtaler innen datainnsamlingen ble avsluttet, og analysen av repeterte data (erfaringer over tid) ble begrenset til disse 6 første terapeutiske samtalene. Etter den sjette samtalen rapporterer 8 av 20 (40 %) at de opplever en signifikant endring i sin livssituasjon i positiv retning. Gjennomsnittlig opplever de en forverring fra første til andre samtale. Resultatene tolkes i retning av at klientene er mer åpne og ærlige i sin feedback ved den andre timen. Klientenes gjennomsnittlige opplevde forbedring fra time to til time seks utgjør en statistisk signifikant forskjell, og illustrerer slik at resultatene må tolkes med forsiktighet på grunn av et begrenset datagrunnlag. Den kliniske relevansen av disse funnene er at ved hjelp av tilbakemeldinger fra klientene vet behandlerne hvilke klienter (40 %) som opplever å få god og nyttig behandling, som virket positivt på deres opplevelse av egen livssituasjon. Samtidig gis det informasjon om hvilke klienter behandlerne må være særlig årvåken overfor, der det å finne ut av hva de trengte for å muliggjøre positiv forandring må være i fokus.

Når det gjelder hvordan klientene vurderer samtalene underveis i behandlingsforløpet, viser data fra denne studien at klientene samlet sett er mer fornøyd med samtalen/ arbeidsalliansen ved samtale seks enn de var ved den første samtalen. Denne endringen er statistisk signifikant. Alle samtalene (for hele gruppen) blir vurdert som nokså gode, unntatt den andre samtalen som blir beskrevet som dårlig (under grenseverdien på 36). Det disse resultatene forteller behandlerne er at skårer som indikerer at klientene ikke er fornøyd med samtalen, krever at de inviterer klienten til å gi en tilbakemelding på hva han/hun ikke er fornøyd med, og hva som kunne vært bedre. Lave skårer (under 36), kan indikere frafall fra behandling (drop-out), og er slik et viktig varselsignal til behandleren.  

Studien viser at blant enkeltfaktorer som fremmer implementeringen er det spesielt behandlernes lojalitet til beslutningen om å implementere KOR som fremstår som viktig.

Det betyr at behandlerne følger de krav som blir satt i henhold til prosjektplanen, og de anser KOR som en nyttig innfallsvinkel for å åpne mer opp for klientens perspektiver. Samtidig mener behandlerne at fremgangsmåten passer godt med eksisterende praksis – deres faglige holdninger og verdier om hva som er god behandling. Videre virker det fremmende for implementeringen at behandlerteamet har to ”ildsjeler” / pådrivere med høy grad av legitimitet og troverdighet som driver prosessen fremover fra planlegging til gjennomføring. At den ene av dem er seksjonslederen, som deltar aktivt og støttende, samt formidler at KOR-prosjektet er viktig gjennom å gi det praktisk - og faglig prioritet, er selvsagt en gode for iverksettingen. Et annet sentralt funn i studien er at det tar litt tid før andre påvirkningsfaktorer i fremmende retning slår inn, blant annet gjelder dette for betydningen av veiledning/opplæring. Når veiledningen etter hvert kommer i gang virker den samlende på kollegagruppen, fungerer som opplæringsarena og bidrar til at mål og hensikt med KOR blir tydeliggjort. Iverksettingen av KOR viser seg også etter hvert å ha ringvirkninger for kollegagruppen, i form av bedre samhandling, økt åpenhet – og et felles språk knyttet til relasjonelle tema - og problemstillinger. Kvaliteter ved intervensjonen (KOR) har også betydning for implementeringen, noe som blir tydeligere for behandlerne gjennom praktisk erfaring med KOR. Behandlerne mener at verktøyets anvendelighet ligger i at skjemaene er korte og enkle – og at det fremmer systematisk bruk av tilnærmingen i en ellers hektisk og krevende klinisk hverdag. Videre oppleves det som en fordel at verktøyet er lett å tilpasse og forankre i eksisterende praksis.

Data fra studien viser at den største barrieren i implementeringen av KOR ved Ruspoliklinikken er at flertallet av behandlerne har mangelfull kompetanse på KOR når prosjektet starter. Kursing og opplæringen i forkant av – og underveis i prosjektet er preget av lite struktur og systematikk. Dette synliggjøres blant annet ved at målsettingen med KOR blir oppfattet tildels ulikt. Vesentlige poeng ved anvendelsen av KOR, som for eksempel integrering av skårer i samtalene blir ikke oppfattet av alle. KOR-prosjektet er heller ikke tilstrekkelig forankret i hele personalgruppen fra starten av. Videre viser studien at mangelfull informasjon og opplæring kan ha påvirket behandlernes holdning til ”vurderingsdimensjonen” i klientens feedback. Behandlerne formidler at det kan være vanskelig å innhente tilbakemeldinger fra klientene om samtalen/alliansen, noe som igjen gjør det vanskelig å få rede på forbedringsmulighetene i relasjonen. Dette er informasjon som kan bidra til å forklare at behandlerne ikke kommer opp på nivå for gode samtaler på KOR-skalaen (se kliniske funn). Diskusjonen knyttet til disse funnene antyder viktigheten av å skape trygge og klare rammer / vilkår når KOR skal implementeres i klinisk praksis. Tydelige målsettinger, og åpenhet omkring hva KOR er og skal brukes til, fremstår som viktige forutsetninger for å oppnå gode feedback-betingelser både for klientene og for behandlerne. Studien viser med all tydelighet at behandlerne ved Ruspoliklinikken hadde en læringsprosess som i stor grad bar preg av at veien blir til mens man går.

Resultatene fra denne studien er i samsvar med funn fra sammenlignbare studier der implementeringen av KOR har vært fokusert, og med kunnskapsoppsummeringer av implementeringsprosesser mer generelt. På bakgrunn av dette fremstår blant annet følgende faktorer som viktige:

En systematisk tilnærming til implementeringen

Vi finner støtte for at implementering av KOR krever en systematisk tilnærming, der blant annet gode forberedelser og planlegging er en viktig forutsetning for å lykkes. I denne studien oppsummeres det med at mangel på en systematisk tilnærming fremstår som en hemmer for iverksettingen.

Forpliktelse, forankring og engasjement

Implementeringen av KOR bør være vel gjennomtenkt, og sikre at det er et samsvar mellom det tilnærmingen kan tilføre faglig, og avdelingens problemforståelse, mål og behov. En slik avklaring vil kunne bidra til å skape engasjement, forankring og forpliktelse til prosjektet. Studien ved Ruspoliklinikken viser at disse faktorene også kan fungere som ”buffer” for det som ikke fungerte like optimalt i implementeringsprosessen.

Starte i det små

Denne aktuelle studien er et eksempel på anbefalinger om å starte i det små. Det handler i hovedsak om å bruke resultatene som fremkommer her til å sikre forpliktelse oppover i systemet, samt bygge videre på de faglige erfaringene fra pilotprosjektet. En annen gevinst ved å starte i det små er at de nye arbeidsoppgavene knyttet til KOR, synes å la seg integrere i eksisterende praksis uten for mye motstand.

Ressursgruppe / implementeringsteam

Etablering av en ressursgruppe kan være gunstig for å få igangsatt og følge opp implementeringen av KOR. Gruppen kan fungere som en kompetansebase for KOR-relaterte problemstillinger, et forankringspunkt for KOR-tilnærmingen, men også som en ”buffer” i forhold til motstridende interesser mellom administrasjon / ledelse og de som skal gjennomføre endringen. Ved Rus og spesialpsykiatrisk klinikk/UNN, er det etablert en ressursgruppe. Fremover er det viktig at gruppens mandat og rolle blir avklart, gjøres kjent og forankres i organisasjonen.

Opplæring, konsultasjon og veiledning

Analyse av våre data viser at mangelfull og ustrukturert opplæring er en kritisk faktor for implementeringen av KOR. Det stilles i utgangspunktet ikke noen formelle krav i form av kursdeltakelse eller sertifisering for å bruke KOR. Likevel er det forhold som kan tyde på at for å arbeide klientstyrt, og ta klientens medvirkning på alvor, så må det læres av den enkelte terapeut. Veiledning synes å være en av nøklene til suksess, der veiledningsfokuset nødvendigvis er rettet mot endring og behandlingsrelasjon.

Fleksibilitet

Behovet for fleksibilitet melder seg når en skal finne ut hva neste steg skal være når tilbakemelding fra klienten er innhentet. Det kan være at terapeuten har behov for veiledning, at klienten har behov for endring i tilnærming, bytte av terapeut, eller å finne seg et annet behandlingsprogram/ selvhjelpsgruppe. Det foreligger ikke gode nok data i denne undersøkelsen for å besvare hvordan behandlerne retter seg etter klientens tilbakemeldinger. Annen empiri vektlegger terapeutens – og systemets fleksibilitet for å bidra til reell brukermedvirkning. 

Noen utfordringer

Med bakgrunn i implementeringsforskning og erfaringer fra Ruspoliklinikken, fremmes det noen mulige utfordringer i det videre arbeidet med å implementere KOR. Det gjelder å være spesielt oppmerksom på – og ha strategier for å håndtere at konkurrerende gjøremål, prioriteringer og krav vil utfordre vedlikeholde av KOR over tid. Videre vil innføringen av KOR også kunne avstedkomme diskusjoner omkring behandlere eller behandlingsprogram som ikke fungerer optimalt. Det å organisere tjenestetilbud rundt klientens preferanse og progresjon vil også kunne utfordre konvensjonell visdom om hvordan vi skal drive god behandling. Informasjon, åpenhet og invitasjon til debatt er anbefalte strategier.

 
 
Kommunetorget

2018 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 83458u
(Skriv inn koden over.)