Erfaringer i saker om tvang mot rusmiddelavhengige


Av: Ingrid Lundeberg og Kristian Mjåland, 2012, Uni Rokkansenteret.

 

Brukermedvirkning er både en verdi og en arbeidsform for kommunens arbeid med sine brukere. Utgangspunktet er at brukeren både har et ønske om og en kompetanse til å foreta egne valg. Brukermedvirkning innebærer blant annet at mottakeren sikres en rett til å bli hørt når deres hjelpebehov og tiltak vurderes og at de får ulike former for medbestemmelse i beslutninger som gjelder deres eget liv.

Brukermedvikning er også sterkt understreket som en forutsetning i arbeidet med saker som handler om tvang mot rusmiddelavhengige med hjemmel av Lov om sosiale tjenester § 6-2, § 6-2a og § 6-3. Samtidig gjør bruk av tvang medvirkningen særlig utfordrende: hvordan skal klienten kunne bli delaktig, motivert eller føle det meningsfylt å bidra til å definere en prosess som i prinsippet kan ende med å bryte med vedkommendes oppfatninger om sin egen situasjon og sitt eget hjelpebehov? Vi skal i det følgende diskutere hvordan kommunen kan tilrettelegge for brukermedvirkning når tvang blir aktuelt ved å ta utgangspunkt i hvordan brukerne selv har erfart bruk av tvang. Både opplevelsen av og resultatet av tvang kan variere ut fra den situasjonen som tvangen blir utført i samt framgangsmåten som benyttes. Vi vil se nærmere på hvilke praksiser, hendelser og episoder knyttet til tvangsprosessen og det ufrivillige institusjonsoppholdet brukerne selv definerer som krenkende, samt hvilke tiltak eller forhold de definerer som avlastende, konstruktivt eller støttende. Som vi skal se er brukermedvirkning i slike saker særlig viktig både fordi den reduserer unødig tvangsbruk, minsker opplevelsen av krenkelse samtidig som at den bedrer muligheten for tvangens både kortsiktige og langsiktige nytte. Vi vil underveise trekke inn eksempler fra vår intervjuundersøkelse av personer som har vært tvangsinnlagt.

 

Tvang versus frivillighet

Tvang kan defineres og oppleves på mange måter. Vi må skille mellom juridisk tvang, hvordan lovverket definerer situasjonen, og opplevd tvang, hvordan personen opplever situasjonen. Tvang innebærer tilfeller der personer av en eller annen grunn har mistet eller redusert sin evne til autonomi, det vil si evne til å foreta rasjonelle valg. Og - tvang kan både omfatte tilfeller hvor personen sterkt motsetter seg tiltaket og tilfeller hvor pasienten samtykker til innleggelse. Disse ytterpunktene har vi dokumentert i evalueringen: i flere saker har motstand ført til at personen som skal tvangsinnlegges blir hentet på gata med makt av uniformert politi og påsatt håndjern og puttet i varetekt i påvente av at en tvangsplass gjøres klart, i andre saker har personen selv oppsøkt advokat og fremmet sak på eget initiativ og uten sosialkontorets hjelp fordi de så sterktselv ønsket å bli tvangsinnlagt. Overraskende mange samtykker også tilsynelatende til tvang når saken kommer opp i fylkesnemnda. Det er oppgitt i fylkesnemndsvedtakene at om lag 46 % sier seg enig i tvangsinnleggelsen etter § 6-2, mens 28 % samtykker etter § 6-2a. Flere sier seg enig med sosialtjenesten på grunnlag av en veloverveid beslutningsprosess, noen er blitt utsatt for press eller overtalelser i forhandlinger om å oppnå et mildere tvangsregime, mens andre samtykker fordi et tvangsopphold kan føre til øyeblikkelig institusjonsinnleggelse, mens alternativet er lang venteliste til et frivillig opplegg.  Tvang blir da et virkemiddel for å ”snike i køen”. Imidlertid har ofte graden av motstand sammenheng med i hvilken grad brukeren har vært informert og tatt med på råd før tvangsvedtaket iverksettes.

Anbringelsen

Anbringelsen av de rusmiddelavhengige er et kritisk punkt i tvangens forvaltning og vi skal her diskutere hvilke følger ulike innleggelsesprosesser har for opplevelsen av tvang. Den normale følelsen ved anbringelsen er sterk motvilje; også de som samtykker til tvangsinnleggelse føler en ambivalens. Mens noen klienter er forberedt på tvangsvedtaket og innleggelsen og har fått tid til å forberede seg på det, vet hvorfor og hva som skal skje, er andre totalt uforberedt og uvitende når sosialarbeideren, ofte sammen med politi, kommer for å legge de inn på tvang. Et tydelig skille i opplevelsene av anbringelsen går mellom informanter som ble innlagt med midlertidig vedtak og de som ble innlagt etter ordinær saksgang. De som legges inn med midlertidig vedtak har langt mer negative erfaringer fra selve anbringelsen enn klienter innlagt etter ordinær saksgang. Et kjennetegn ved de mest krenkende innleggelsesforløpene, er kombinasjonen av å ikke være informert om vedtaket, å være uforberedt og uvitende om hva tvungent tilbakehold innebærer, og å bli hentet av politi med makt, gjerne av påsyn av andre i det offentlige rom. For flere fører det til en motstand og mistillit som preger resten av tvangsoppholdene. Sammenblandingen av rekvisitter og fremgangsmåter fra straffe- og behandlingsapparatet er forvirrende og krenkende og skaper en dårlig start på et ufrivillig opphold. I utvalget vårt ser vi videre et interessant mønster: I ingen av sakene med ordinær saksgang ble informantene våre hentet av politiet, mens politi bisto i så og si samtlige hastesaker. Politiets fremtredende rolle i disse situasjonene blir av mange opplevd som krenkende og virker konfliktskjerpende. Selv om politiet noen ganger kan være påkrevet kan det store omfanget av politibistand i saker også når pasienter samtykker til tvang, tyde på at politi brukes langt oftere enn nødvendig. Tilbud om å få følge av pårørende ved innleggelsen kan være til hjelp. De planlagte innleggelsene, hvor informantene på forhånd er gjort klar over hjelpeapparatets bekymringer, hvor det har vært en informert prosess der klienten har vært delaktig, reduserer behovet for bruk av politi, minker de krenkende opplevelsene av selve anbringelsen og innleggelsen, og bedrer mulighetene for å få klienten raskere behandlingsmotivert.

Pasientoverføringer og dobbeltdiagnoser

Mange pasienter blir overført mellom ulike av sosialtjenestens tvangsparagrafer. Flere av våre informanter har opplevd å bli overført til § 6-2 samme dag som de skrev seg ut fra et § 6-3 opphold. At § 6-3 benyttes i forkant av en § 6-2/ § 6-2a innleggelse er i utgangspunktet i tråd med lovgivers intensjoner om å forsøke det minst alvorlige tvangsinngrepet først (Søvig 2007). Det er imidlertid viktig å informere om denne muligheten på forhånd. Å bli møtt med tvang når de i utgangspunktet la seg inn frivillig, uten å bli forespeilet muligheten, kan få konsekvenser for tillitsforholdet til hjelpeapparatet og det videre behandlingsforløpet. Imidlertid kan en "inaktiv" bruk av § 6-2a fungere som motivasjon for frivillig behandling.  En inaktiv bruk innebærer informasjon om at tvang kan bli benyttet hvis de ikke samarbeider om et behandlingsopplegg. Anne var i LAR da hun fant ut at hun var gravid, og ble innlagt frivillig for sidemisbruk og samtykket til en § 6-3 kontrakt. Etter tre uker reiste hun hjem og fullførte svangerskapet ute på urinprøvekontroll med en "inaktiv" § 6-2a hengende over seg. Det er viktig for motivasjonen og det videre samarbeidet at sosialtjenesten og hjelpeapparatet er åpne om at tvang vurderes, og om konsekvensene dersom frivillige tiltak avbrytes, både i forhold til §§ 6-2, 6-3 og 6-2a.

Særlig hyppig forekommende og økende er tilfeller der klienter blir overført direkte fra psykisk helsevern til rusinstitusjon på § 6-2 vedtak. Etter mange hyppige innleggelser i akuttpsykiatrien og lavt behandlingsutbytte, blir ansvaret for disse pasientene etter stort påtrykk fra psykiatrien overført til russektoren. Begrepet rusutløst psykose ser ofte ut til å være et virkemiddel i denne prosessen. Usikkerheten om det er rusavhengigheten eller de psykiske problemene som er den primære lidelsen fører til at behandlingsansvaret for disse pasientene blir gjenstand for kontinuerlige forhandlinger mellom spesialistenheter. Personer med en ruslidelse og samsykdommer er særlig sårbare og har ofte problemer fordi de fort blir stående mellom flere behandlingsopplegg. Sosialtjenesten blir sittende med ansvar for pasienter med sammensatte behandlingsbehov som ingen vil ha. Konsekvensen av at disse pasientene ikke får treffsikker hjelp er stadige behandlingsbrudd, unødig mye tvangsbruk og at de fort blir skrevet ut med stor fare for seg selv. I disse tilfellene er det viktig at sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten så tidlig som mulig og i forkant av innleggelsen diskuterer et behandlingsopplegg som er tilpasset dobbeltdiagnoseproblematikk, og innleggelse bør helst skje på en institusjon som har spesialisert seg på slike sammensatte problemer. Alle klienter skal så langt det er mulig være delaktig i valg av institusjon.

Brukermedvirkning og opplevelser av institusjonsoppholdet

Hvordan institusjonsoppholdet tilrettelegges er avgjørende for et godt resultat. Tvungent tilbakehold i institusjon etter § 6-2 og § 6-3 skal hjelpe klienten til å innse sitt eget beste og bli motivert for behandling. Selv om formålet med § 6-2a først og fremst er knyttet til å skjerme fosteret fra rusinntak, er likefullt et sekundært formål med paragrafen å også motivere den kommende mor for videre frivillige tiltak. Hvilken betydning har forhold på institusjonen for opplevelsen og motivasjon til videre frivillig behandling? Hva opplevdes krenkende og hva var konstruktivt?  

Det er store forskjeller i hvordan den enkelte institusjonen organiserer og tilrettelegger tilbakeholdet. Institusjonene kan karakteriseres som mer eller mindre ”åpne” og ”lukkede” tvangsregimer. Det åpne regimet er kjennetegnet av at de har blandede avdelinger som kjennetegnes av at de inkluderer pasienter innlagt på alle tvangsparagrafene i behandlingstilbudet med frivillig innlagte. Det lukkede har typisk bare tvangspasienter og et langt større fokus på sikkerhet- og kontroll. Maktmidler tas forskjellig bruk, eksempelvis bruk av innelåsing. Der noen institusjoner velger å la ytterdører stå åpen hele tiden eller deler av tiden, velger andre institusjoner konsekvent å ha låste ytterdører, også for § 6-3 pasientene som i utgangspunktet bør ha store frihetsgrader. Det er relativt store toleranseforskjeller mellom institusjonene og hvordan det reageres på rømning eller utagerende adferd. Sikkerhet og kontroll er nødvendig for å ivareta forpliktelsen om skjerming fra rus. Likevel ser vi at problemet med et strengt regime er en grad av frihetsberøvelse som skaper avstand og mistillit og dermed ikke den nødvendige alliansen for motiveringsarbeid. Vi ser at antall rømninger og utagerende adferd kan henge sammen med et strengt strukturert tvangsregime.

De tvangsinnlagte i vår undersøkelse – uansett om de samtykket til eller var sterkt uenige i tvangen, og på tross av at de var innlagt på svært ulike institusjoner – karakteriserte tvangsoppholdet som en "ren oppbevaring". Et fellestrekk er at de fleste definerte tvangsoppholdet som bemerkelsesverdig kjedelig. Også de som fant mening og nytte i tvangen mente dette. De tvangsinnlagtes opplevelser av kjedsomhet er først og fremst et sterkt uttrykk for deres erfaring av å bli passivisert. Tilværelsen som rusmiddelavhengige som brått ble avbrutt av tvangen fremstår for noen som enda mer fartsfylt, eventyrlig, spennende og meningsfull i kontrast til den monotone, regulerte, innholdsløse og innelåste tilværelsen med komplett fremmede. Imidlertid er det store variasjoner mellom behandlingsinstitusjonene når det gjelder aktivitetstilbud. Noen tilbyr et bredt spekter av aktiviteter som også inkluderer kompetansehevende undervisningstiltak som datakortet, kreative hobbyer og utflukter, mens andre i større grad vektlegger fysisk aktivitet og sosialt samvær inne på institusjonen. Variasjonene har blant annet sammenheng med institusjonens kontroll og sikkerhetsregler. De lukkede tvangsregimene har et lavere aktivitetsnivå og det som skjer, skjer primært inne på avdelingen. Vi har eksempler på at institusjoner drives med lite strukturert innhold og ingen tilbud om kompetansehevende tiltak eller kurs. Følelsen av å være til oppbevaring virker demotiverende.

Evalueringen viser mangel på individuell tilrettelegging av institusjonsoppholdet. På tross av idealet om individuell tilrettelegging og skreddersydde tjenester i velferdsstatens tjenesteyting, har de fleste institusjonene lagt opp sin primære ukentlige plan i form av gruppeaktiviteter. Problemet med å basere alle aktiviteter i gruppen er at mange opplever å ha svært lite til felles med de andre pasientene utover sitt rusproblem. Særlig er det utfordrende med store alderforskjeller og for pasienter med dobbeltdiagnoser. Å bli påtvunget et gruppemedlemskap en ikke føler seg hjemme i virker både demotiverende og meningsløst. Rusavhengige er en heterogen gruppe, og deres interesser og opplevde livskvalitet som rusmiddelavhengig på innleggelsestidspunktet svært forskjellig. Via etablering av ansvarsgrupper og individuell plan så tidlig som mulig i tvangsforløpet kan sosialtjenesten under oppfølging på institusjonen bedre forholdene for at brukerne får større innflytelse på valg av daglige aktiviteter og et mer individuelt tilrettelagt forløp.

Selv om noen får hjelp, er det likevel påfallende mange som sier at de ikke fikk tilbud om utredning eller behandling under institusjonsoppholdet. Siden vi ser at dette kan være motiverende, nyttig og ofte er etterspurt av klienten, mener vi at det er viktig for sosialtjenesten i oppfølging av klienten og informere om- og motivere for en systematisk utredning og avklaring av den rusmiddelavhengiges helseproblemer, i samråd med spesialisthelsetjenesten. Et større fokus på å kartlegge behov utover rusmiddelmisbruksproblemene kan virke motiverende samtidig som det kan bedre tvangens langsiktige resultater ved å sørge for en mer treffsikker og individuelt tilpasset oppfølging. De store innholdsmessige forskjellene i tilbudet til tvangsklientene gjør det enda mer presserende å sørge for ordninger der klienten blir hørt og får innflytelse slik at institusjonsvalget blir best tilrettelagt den enkeltes spesielle situasjon. En svensk kunnskapsoppsummering (Gerdner og Berglund 2010) viser at institusjonsoppholdets kvalitet er av stor betydning for å minske negative opplevelser av tvang.

Særlig om gravide

Gravide står i en særstilling på den måten at de kan bli holdt tilbake med tvang i hele svangerskapet. Det er behørig dokumentert i evalueringen at tilbudet til gravide tvangsklienter har svært varierende kvaliteter, og at det på noen institusjoner ikke er tilstrekkelig ressurser og kompetanse til å hjelpe kvinnen til en rusfri og velfungerende mor. Ruskuratorene var også bekymret over det varierende tilbudet for gravide rusmiddelavhengige, og mente at gravide best ble ivaretatt på institusjoner spesialisert på gravide (Lundeberg og Mjåland 2009). Ikke alle helseregionene har slike institusjoner, og økonomiske hindre vanskeliggjør pasientstrøm på tvers av helseregioner. Praktiseringen av de tvangsinnlagtes rett til fritt sykehusvalg er svært lite utbredt.

Vi ser at det er viktig at gravide kommer på en institusjon som kan tilrettelegge for deres særlige situasjon. Gravide med erfaring fra ”blandingsavdelingene” forteller at de opplever det som vanskelig å bli eksponert for abstinens, utageringer og uro knyttet til en rask pasientgjennomstrømning. Blandingsavdelingene har vanskeligheter med å tilrettelegge aktiviteter for gravide på institusjonen. Dette krever at sosialtjenesten i samråd med spesialistjenesten sørger for at kvinnene får delta i et kommunalt helsestasjonstilbud, og gjerne et opplegg tilknyttet forsterket helsestasjon med særlig ruskompetanse som finnes i mange storbyer. Institusjonene med egne avdelinger for gravide har imidlertid systematisk integrert mor–barn-problematikk i den ukentlige aktivitetsplanen. Spesialister er tilgjengelig og svangerskapskontroller er integrert i avdelingsopplegget. Fordelen med disse spesialiserte institusjonene er det kontinuerlige fokuset på svangerskapsomsorg og helse som bedre benytter det store endringspotensialet som ligger i den nye identiteten som mor. Disse institusjonene har også i større grad rutiner for involvering av barnefar, noe våre informanter innlagt på § 6-2a var svært opptatt av. Samtidig er fordelen med å bruke det ordinære kommunale tilbudet at kvinnen får nettverk og kontakt med nærmiljøet der oppfølgingen skal foregå etter utskrivelse.

Sosialtjenesten må så langt det lar seg gjøre legge forholdene til rette for at tiden frem til fødsel blir best mulig for den gravide. Også den gravides trivsel og psykiske tilstand vil kunne ha innflytelse på barnet som skal bli født. Det er derfor viktig at plasseringen ikke oppleves som en ren oppbevaring.

Håndtering av rømninger og motstand

En stor frustrasjon for sosialtjenesten i arbeidet med tvangssakene er at pasienter blir skrevet ut for før tiden på grunn av rømninger, utaggeringer og motstand, noen ganger uten at sosialtjenesten varsles i forkant eller får innsikt i begrunnelsen. Sosialtjenesten opplever at en ressurskrevende tvangsinnleggelse da blir helt nytteløs. Pasientene formidler i slike tilfeller på sin side at de opplever tvangen som enda mer urimelig og uforståelig: de opplever først krenkelsen med å bli hentet med makt for å få akutt helsehjelp, likevel blir de etter kort tid gitt opp og skrevet ut igjen på grunn av motstand mot tvang, uten bedret helse eller annen oppfølging. Problemet er også at en plutselig utskrivelse av pasienter kan innebære at pasienten eller fosteret utsettes for umiddelbar helsefare. Sosialtjenesten får heller ikke mulighet til å ordne alternative tiltak. Institusjonen har samtidig begrenset med maktmidler til rådighet for å holde uregjerlige pasienter tilbake. Dette er utfordringen med autonomireparasjonstesen i praksis: Tvang bygger på at personer kan holdes tilbake slik at de i nykter tilstand kan ta et reelt valg om hvordan de ønsker å leve, men når inntreffer denne autonomireparasjonen; når inntreffer ”når nok er nok”; når pasienten har fått vite nok til å ta et eget valg? Motstand kan også være et uttrykk for at nok ernok, og at pasienten bør slippes ut.

Imidlertid har institusjonene ulike praksiser når det gjelder reaksjoner mot pasientenes ulike former for regelbrudd. Forskjellene mellom institusjonene når det gjelder problemer med motstand, vold og rømninger, ser ut til å ha sammenheng med graden av frihetsinnskrenkninger og pasientinnflytelse. I oppfølgingen av slike episoder er det viktig å undersøke hvordan pasienten selv forstår sin motstand og tolket den aktuelle situasjonen. Spørsmålet er hvilke toleransegrenser og reaksjonsmåter det er fruktbart og rimelig at institusjonen iverksetter? Vår undersøkelse viser at bakgrunnen for et raseriutbrudd, hærverk, voldsutøvelse og trusler, ofte er sammensatt av mange forhold. Det kan ha sammenheng med måten beslutningen er gjennomført på, selve tvangsanbringelsen med maktbruk og innslag av politi, på fylkesnemndsprosessen og/eller kan ha sammenheng med tidligere dårlige erfaringer og mistillit som ikke nødvendigvis bare har med akkurat denne institusjonen og innleggelsen å gjøre. Motstand må også betraktes som problemer med å innordne seg i pasientrollen og kravet til et regulert og disiplinert institusjonsliv. Mange har omfattende erfaring med ulike deler av hjelpeapparatet og flertallet har erfaring med tvang fra både psykiatrien og barnevernet. Tidligere negative erfaringer gjør at den enkelte mister tillit og forskanser seg i historiene som verserer i rusmiljøet om et urimelig, uregjerlig og nedverdigende system (Spicker 1984).

Motvilje kan ha mange årsaker, men må i utgangspunktet bli betraktet som en rasjonell respons på å bli tvunget til noe, til å bli utsatt for makt, for å bli stemplet og omtalt uverdig, for å bli straffet og for å tape mening og å kjede seg eller å ha abstinens. Motstand må ikke bare avskrives som noe irrasjonelt, som uttrykk for farlighet eller for manglende "sykdomsinnsikt" og behandlingsuvilje, men potensielt som kommunikasjon om opplevd urettferdighet eller reelle interessemotsetninger som institusjonen og sosialtjenesten må gå i møte og diskutere. En nylig publisert artikkel om rømninger fra svensk tvangsbehandling, konkluderer med at den mest effektive måten å redusere antallet rømninger på, er å gjøre behandlingen så meningsfull som mulig for klientene (Svensson 2010). I stedet for å tolke rømninger og motstand som utslag av russuget og avhengigheten, kan institusjonene sammen med pasienten og sosialtjenesten også benytte slike episoder til kritisk refleksjon rundt tilbudet pasienten blir gitt. Sosialtjenesten bør uansett få en begrunnelse for utskrivelsen og ha varsel i god tid slik at klienten ikke blir skrevet ut til gata.

Fylkesnemndsprosessen er et meningstettet ritual som forvalter en stor definisjonsmakt. Det som blir sagt i prosessen om den saken gjelder gir sterkt inntrykk; både positivt og negativt. Uttalelser fra det vide spekteret av fagpersoner som er involvert i rettsprosessen - ruskuratorene, politiet, legene, psykologene, miljøterapeutene, nemndsmedlemene – tillegges stor betydning. Mange opplever at rettsprosessen forsterker et stigma ved at statusen som rusavhengig blir en masterstatus som overgår alle andre og langt viktigere personlige kjennetegn (Goffman 1963). Selv om en bevisførsel over om rusavhengigheten tilfredsstiller lovens vilkår sjelden er stridstema blant partene, bruker kommunen ofte unødvendig mye tid på rushistorien og alle detaljer knyttet til dette fordi et avgjørende kriterium for å bli tvangsinnlagt er et ”omfattende og vedvarende” rusmiddelmisbruk. Som Nina sier: …Det var bare negativt – sitte å høre bare negativt om meg selv, liksom. De bare fokuserer på de verste, tidene i livet ditt, liksom. Ikke bare at det var de verste tidene, men det var jo masse som ikke stemte som stod der, som var regelrett ren løgn, sant. Så jeg fikk aldri sagt "du, det der det stemmer ikke, det stemmer ikke! Resultatet kan bli at både avviksstemplet og behandlingsmotviljen forsterkes. Fremmedgjøringen forverres av at de er totalt uforberedt på hva en fylkesnemndsbehandling innebærer. Effekten av fremmedgjøringen – en opplevelse av å ikke kjenne seg igjen i saken om seg selv – er en ofte påpekte kritikk mot rettslige prosesser (Christie 2001). Det er vanskelig å kjenne seg igjen i det portrettet som lages av dem og de negativt ladede beskrivelsene som beslutningen om tvang hviler på. Særlig oppleves det som krenkende å bli fremlagt som en hvilken som helst uforbederlig narkoman, selv om deres "egentlige" rushistorie på ulike måter viser til mange alminnelige forhold og en rekke langvarige rusfrie avbrudd som bryter med denne forestillingen. Spørsmålet er hvordan det er mulig å utvikle og endre mønstre for service, samspill, fortolkning og kommunikasjon i en så ekstrem situasjon som tvang på en måte som bedre inkluderer de berørtes følelser, erfaringer, identiteter og språk. Denne sosialpsykologiske dimensjonen av erfaringen med hele tvangsprosessen, i hvilken grad den enkelte opplever å bli forstått, hørt og tilført selvrespekt, fremstilles som svært betydningsfullt for hvilken forskjell tvang kan muliggjøre i den enkeltes liv. Å bli systematisk usynliggjort, feilrepresentert, eller ikke bli hørt eller ha innflytelse i beslutninger som gjelder seg selv skaper eller forsterker en mistillit, noe som også virker demotiverende og skaper dårlige resultater av tvang

Brukermedvirkning i ettervern og oppfølging

Utskrivelsen fra tvang er et svært sårbart og kritisk punkt. I løpet av kort tid skal institusjonen bli kjent med klienten og finne ledige og tilrettelagte plasser som samtidig pasientene ønsker seg. Det er viktig å jobbe med å sørge for å få til et videre tilpasset frivillig tilbud så fort som mulig når pasienten er motivert og sørge for at pasientene blir involvert i prosessen med å velge hvilken institusjon de ønsker å fortsette ved på frivillig grunnlag etter at tvangsvedtaket er utløpt. Sara fikk anledning til å bli informert om flere aktuelle institusjoners behandlingstilbud gjennom besøk og denne medvirkningen sa hun var avgjørende for å bli værende. Mange velger å fortsette i behandling på frivillig avdeling ved samme institusjon. Dette bedrer forutsetningen for å få en myk og gradvis overgang ved tilrettelegging for kontinuerlige besøk og opphold i den nye avdelingen. På bakgrunn av rett til fritt sykehusvalg og krav om klientmedvirkning, er det likevel et problem at noen får mangelfull informasjon om hvilket tilbud de kan få etter tvangen eller at de ikke har fått vært med på beslutningen om videre behandling i det hele tatt. At noen ikke garanteres frivillig plass etter at tilbakeholdet er opphørt gjør at lovens formål om motivasjon og tilrettelegging til frivillig behandling blir uten mening. Formålet med tvangen krever ordninger som forhindrer slike behandlingsbrudd for denne sårbare gruppen. For mange spilte tvangen en konstruktiv rolle i det endringsarbeidet som førte dem ut av rusavhengigheten. Ja- tvang har i flere tilfeller i følge den tvangsinnlagte selv – reddet liv. Det er imidlertid er komplekst samspill av faktorer som til slutt førte til at de i dag ikke misbruker rusmidler. Alle i vår studie som ble rusfri etter tvang tilskriver støttepersoner i hjelpeapparatet en viktig rolle i forkant av, under, og etter tvangsoppholdet. En velfungerende og tett oppfølgende ansvarsgruppe (også etter utskrivelsen) og individuell plan har vært avgjørende. Flere forteller at det var avgjørende med støtte fra hardtarbeidende ildsjeler i hjelpeapparatet som ikke ”vil slippe taket”. Noen finner felleskap i selvhjelpsgruppen til NA, både under og etter tvangsoppholdet. LAR-behandling har vist seg å ha gode resultater i forhold til redusert misbruk, bedre helse og lavere dødelighet (Waal m fl 2009). Den svenske kunnskapsoppsummeringen om tvang viser også gode effekter av LAR-behandling som videre behandling etter tvang (Gerdner og Berglund 2010). Medikamentell ADHD behandling kan også være en stabiliserende faktor i prosessen frem mot rusfrihet. For noen var redningen yrkesrettet attføring og mulighet for å komme i meningsgivende arbeid. Det er svært varierende hvordan sosialtjenesten og behandlingsinstitusjonen samarbeider om å gi egnet boligtilbud og økonomisk rådgivning før utskrivelsen, særlig vanskeliggjøres dette arbeidet når hjemkommunene ligger langt unna. Kommunegjeld er et stort problem som gjør at det er vanskelig å starte på nytt, det er av stor betydning å få hjelp til å ordne opp i dette før utskrivelse. Strukturert ettervern er en faktor som bedrer resultatene av tvang (Gerdner og Berglund 2010). Et viktig spørsmål er om institusjonenes oppfølgningsansvar bør strekke seg utover det å tilby de tvangsinnlagte videre frivillig behandling i etterkant av tvangsoppholdet, for eksempel ved å delta i ansvarsgrupper, et ansvar de ikke har, men som noen institusjoner allerede tar.

Tvangens muligheter og begrensninger for endring

Inngrep med tvang hviler på en sterk tro på endringspotensialet i mennesket: Motivasjonen for å snu en sterkt nedadgående karriere som marginalisert skal skapes ved hjelp av en kort tvungen institusjonstilværelse. Terskelen for å oppnå et rusfritt liv er, slik rusmiddelavhengige i vår studie beskriver det, enorm. Det er svært mange prøver som må bestås. De fleste mener det kreves et radikalt brudd med sin tidligere tilværelse, noe som blant annet innebærer at nærmest ingen av deres tidligere roller eller kompetanse i rusmiljøet lenger har noen verdi. Bindingen til dette miljøet er tvert imot et problem, levereglene der må avlæres. Problemet med å skape betingelser for en oppadstigende karriere forsterkes av at de som blir plukket ut som egnet for tvang ofte er rusmiddelavhengige som befinner seg lengst nede helsemessig. Det handler også om å bli frisk, lære å forvalte sin egen helse og deretter begynne å jobbe med sin nye statusheving. Likevel handler dette først og fremst om å finne mening i å orke å gjøre dette arbeidet: hva er gevinsten? Som Karsten påpeker krever de radikale endringene hos et menneske som loven håper på ofte "sjelsettende" virkemidler. Karsten etterlyser en tilrettelegging for mer "sinnsforandrende" opplevelser, noe som ikke utelukkende kan skje i institusjonens regi. Kjedsomheten, meningstapet og ensomheten som alle rapporterer om kommer når livet skal stables på beina som rusfri, krever erstatninger og alternative livsprosjekter. Felles for de som har lyktes med å skape en rusfri tilværelse er at de har skapt nye roller på nye sosiale arenaer, og felles for de som ikke har lyktes er at de ikke klarte eller fikk hjelp til å bli inkludert i et alternativt miljø. Å ha noen forbindelser som står utenfor rusmiljøet har stor betydning i den vanskelige prosessen mot å bli rusfri. Tiltakseapparatet kan hjelpe med å informere om ulike tilbud og introdusere klienten for potensielt meningsfulle fellesskap. For Karsten var det fellesskapet i NA som gav en sterk og stabil følelsesmessig tilhørighet. Han var sterk nok til å starte på nytt i en by i en annen landsdel. Sara har til og med gått så drastisk til verks i sitt statusskifte at hun har skiftet navn, fått jobb i en interesseorganisasjon og flyttet ut av byen sin uten kontakt med sitt tidligere miljø. Rolf startet også livet etter utskrivelsen på nytt i en annen kant av landet, men fikk tilbakefall da han kom tilbake til sitt gamle miljø. Vi ser at virkemidlene som kreves for å snu en marginalisert sin nedadgående karriere er betinget av forhold som både er i og utenfor institusjonenes og sosialtjenestens kontroll: Hva en ansatt ildsjel gjør på fritiden, nye kjærester, tapsopplevelser, pengearv, en diagnose fra eller til, venner og sportsaktiviteter. Den endring det her forutsettes krever at store ressurser er i sving hos den enkelte, og at de finner noe som kan erstatte det store meningstapet mange opplever uten rusens velbehagelige virkning og fellesskapet og gatekapitalen. Det er et problem at individet i for stor grad blir stående alene med dette imponerende biografiske bruddet og de store endringer som dette krever. Vi mener at det mangler en ritualisert måte å behandle overgangsfasen til rusfri på, og en mer forpliktende oppfølging av klienten også etter utskrivelse.

Litteratur

Gerdner, Arne og Mats Berglund (2010): Översikt om tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. Till Missbruksutredningen. http://www.sou.gov.se/missbruk/publikationer.htm

Goffman, Erving (1963): Stigma: Notes on the Managements of a spoiled identity, Englewood Cliffs, N.J.: Prentice- Hall Inc.

Lundeberg, Ingrid og Mjåland, Kristian (2009): Grenser for tvang. Om sosialarbeidernes rolle i bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere. Rokkansenteret. Rapport 4 2009

Spicker, Paul (1984): Stigma and social welfare. New york: St. Martin`s Press Søvig, Karl Harald (2007): Tvang overfor rusmiddelavhengige.

Sosialtjenesteloven §§ 6-2 til 6-3. Bergen: Fagbokforlaget.

Waal, Helge, Thomas Clausen, Atle Håseth og Pål H. Lillevold (2009): Lar i Norge 10 år. Statusrapport 2008. Seraf, rapport 2/2009.  

 
 
Kommunetorget

2018 (C) Kommunetorget

» FORUM

E-post: post@kommunetorget.no

Lukk
Tips en venn:
Ditt fornavn:

Din e-post adresse:
Ditt etternavn:

Din venns e-post adresse:
Din melding / beskjed / kommentar:

(URL til siden blir automatisk lagt inn i e-post meldingen.)

Kode: 5up3p8
(Skriv inn koden over.)